CRRT对重症代谢性酸中毒心肺脑复苏过程的影响

来源:用户上传      作者:吴彪 郭旭昌 陈文勇

　　【摘要】 目的：探討连续性肾脏替代治疗（CRRT）对重症代谢性酸中毒心肺脑复苏过程的影响。方法：选取2016年7月-2019年7月本院收治的119例心搏骤停患者临床资料进行回顾性分析，按治疗方法不同分为研究组（n=64）与对照组（n=55）。研究组在心肺脑复苏过程中应用CRRT，对照组进行常规心肺脑复苏。比较两组治疗7 d后复苏成功率。比较两组治疗前后的生命体征、代谢指标、凝血指标、乳酸水平、昏迷程度及住院时间。结果：治疗7 d内两组均无死亡患者。研究组复苏成功率为45.31%明显高于对照组的21.82%（P<0.05）。治疗后，研究组pH值、K+及平均动脉压均高于对照组，而HCO3-与PaCO2均低于对照组（P<0.05）。治疗3、7 d后，研究组活化部分凝血活酶时间（APTT）与纤维蛋白原（FIB）均高于对照组，而乳酸水平明显低于对照组（P<0.05）。治疗7 d后，研究组凝血酶时间（TT）水平低于对照组（P<0.05）。治疗后，研究组格拉斯哥昏迷（GCS）评分高于对照组（P<0.05）。研究组住院时间明显短于对照组（P<0.05）。结论：CRRT在重症代谢性酸中毒心肺脑复苏过程有着积极的意义，可改善患者代谢指标与凝血功能，降低乳酸水平，提升复苏成功率，值得进一步研究推广。
　　 【关键词】 代谢性酸中毒 CRRT 心肺脑复苏
　　 The Effect of CRRT on the Process of Cardiopulmonary and Cerebral Resuscitation in Severe Metabolic Acidosis/WU Biao， GUO Xuchang， CHEN Wenyong. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-050
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） on the process of cardiopulmonary and cerebral resuscitation in severe metabolic acidosis. Method： The clinical data of 119 patients with cardiac arrest admitted to our hospital from July 2016 to July 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into study group （n=64） and control group （n=55） according to different treatment methods. The study group was treated with CRRT during cardiopulmonary and cerebral resuscitation， while the control group was treated with routine cardiopulmonary and cerebral resuscitation. The success rate of resuscitation after 7 d treatment was compared between the two groups. Vital signs， metabolic index， blood clotting index， lactic acid level， coma degree before and after treatment and length of hospital stay were compared between the two groups. Result： There was no death in the two groups within 7 d of treatment. The resuscitation success rate of the study group was 45.31% was significantly higher than 21.82% of the control group （P<0.05）. After treatment， pH value， K+ and mean arterial pressure in the study group were higher than those in the control group， while HCO3- and PaCO2 were lower than those in the control group （P<0.05）. After 3 and 7 d of treatment， the time of activated partial thromboplastin （APTT） and fibrinogen （FIB） in the study group were higher than those in the control group， while the lactic acid level was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. After 7 d of treatment， the thrombin time （TT） level of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. After treatment， the Glasgow coma scale （GCS） score of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The length of stay in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： CRRT has a positive significance in the process of cardiopulmonary cerebral resuscitation in patients with severe metabolic acidosis. It can improve the metabolic indexes and coagulation function of patients， reduce the level of lactic acid， and improve the success rate of resuscitation， which is worthy of further study and promotion. 　　 [Key words] Metabolic acidosis CRRT Cardiopulmonary and cerebral resuscitation
　　 First-author’s address： Dongguan Eastern Central Hospital， Dongguan 523573， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.012
　　 心肺脑复苏是急救医学的最关键治疗措施，其复苏的成功与否是决定“活”与“不活”的决定性因素，据统计全世界每年有数千万人死于心脏骤停[1]。除末期患者外，进行心肺脑复苏的患者数量庞大，种类繁多[2]。因此，尽管有长期的经验和指导建议，复苏成功率，院外自主循环率保持在20%左右，专业复苏团队住院心脏骤停的自主循环率保持在45%左右，但出院存活率甚至更低，这清楚地表明，目前的复苏措施远远不能满足患者的需求。大部分心脏骤停的患者均会由于自身潜在的疾病或低灌注缺氧而出现代谢性酸中毒。尽管有一些关于细胞内和细胞外酸中毒的病理生理学效应的数据，但通过补碱（如碳酸氢钠、卡比卡、三羟甲基氨基甲烷或摩擦酸盐）来纠正代谢性酸中毒的尝试始终未显示出有益的效果，甚至碳酸氢钠输注可能诱导反常细胞内酸中毒（CO2的反向扩散）、冠状动脉灌注压力降低，造成不良后果[3]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是逆转代谢性酸中毒的一种高效方法，与碱治疗相比具有某些优势，并且是治疗引起严重代谢性酸中毒相关物质的基础，例如二甲双胍、甲醇和乙二醇[4]。然而，CRRT在心肺脑复苏术中用于治疗代谢性酸中毒的应用以前从未有过研究，因此本研究旨在探讨CRRT在心肺脑复苏过程中对患者的影响。现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2016年7月-2019年7月本院收治的119例心搏骤停患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：发生重症代谢性酸中毒;体重50 kg以上;年龄45～70岁;初步心肺复苏成功。排除标准：患有原发性肾功能衰竭;患有肿瘤晚期或脑死亡的患者。按治疗方法不同分为研究组（n=64）与对照组（n=55）。本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 两组入院后立即给予胸外心脏按压、气管插管及用药等处理，初步复苏成功后对照组采用常规心肺脑复苏治疗如：脱水、补碱、亚低温、保障脑灌注等综合治疗，持续 7 d。研究组采用CRRT，行床边CRRT治疗持续7 d，治疗模式：缓慢连续超滤（SCUF），连续性静-静脉血液滤过（CVVH），连续性静-静脉血液透析（CVVHD），连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF），血浆置换（PEX），血浆吸附灌流（PAP）。抗凝方式选用普通肝素或低分子肝素，置换液碳酸氢盐输入速度为3～4 L/h，血液流速为 150～200 mL/min。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组治疗7 d后复苏成功率。经治疗7 d后如患者心跳恢复，自主呼吸、大动脉搏动恢复，意识清醒则判定为复苏成功。（2）比较两组治疗前后生命体征及代谢指标。生命体征包括体温、平均动脉压、颅内压以及血氧饱和度。代谢指标包括血pH值、PaCO2、HCO3-、Na2+、K+及Cl-浓度，均采用血气分析仪检测。（3）比较两组治疗前后凝血指标及乳酸水平。采用血凝分析仪检测活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）及血小板计数（PLT）。采用血乳酸测试仪检测乳酸水平。（4）比较两组治疗前后昏迷程度及住院天数。于治疗前后采用格拉斯哥昏迷（GCS）评分评价两组昏迷程度，0～15分，分值越高意识状态越好。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组男31例，女24例;年龄45～70岁，平均（58.33±8.69）岁;原发病：心律失常16例，心肌病18例，急性中毒3例，呼吸衰竭13例，创伤5例。研究组男34例，女30例;年龄45～70岁，平均（59.27±8.21）岁;原发病：心律失常20例，心肌病19例，急性中毒4例，呼吸衰竭14例，创伤7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组治疗7 d后复苏成功率比较 治疗7 d内两组均无死亡患者。研究组复苏成功率为45.31%（29/64）明显高于对照组的21.82%（12/55），差异有统计学意义（字2=7.230，P=0.007）。
　　2.3 两组治疗前后生命体征及代谢指标比较 治疗前，两组各项生命体征及代谢指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，研究组pH值、K+及平均动脉压均高于对照组，而HCO3-与PaCO2均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组Na2+、Cl-、体温、颅内压及血氧饱和度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.4 两组治疗前后凝血指标及乳酸水平比较 治疗前，两组各凝血指标及乳酸水平比較，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗3、7 d后，两组PT与PLT比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗3、7 d后，研究组APTT与FIB均高于对照组，而乳酸水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗7 d后，研究组TT水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.5 两组治疗前后的GCS评分以及住院时间比
　　较 治疗前，两组GCS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，研究组GCS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。 　　3 讨论
　　 心肺脑复苏治疗各种原因引发的心脏骤停取得了一定的效果，作为一项抢救心脏、呼吸的复苏技术，大大提高了患者的生存率，但是很多时候并没有达到理想的复苏效果[5]。心肺脑复苏往往伴随着代谢性酸中毒，其严重程度导致了不同的生理效应。在一项动物研究中，乳酸输注导致乳酸酸中毒，pH值从7.40降至7.20，其心排血量也随之增加，而当pH值降至7.20以下时，心排血量开始下降。同样，当pH值降至7.20或更低时，全身动脉压和心室颤动阈值也有明显下降的趋势[6]。代谢性酸血症不仅是疾病严重程度的一个指标，严重者会导致死亡[7]。心脏骤停后血液pH值迅速下降，心肺脑复苏期间患者可能从轻微代谢紊乱发展至非常严重，最一致的特点是代谢性酸中毒[8-9]。酸中毒主要原因实际上是细胞功能障碍，而不是碱的流失，细胞功能障碍分解产物的积累会导致代谢恶化，非挥发性酸产生增加，例如乳酸[10-12]。因此，及时纠正酸中毒对复苏成功率尤为重要。
　　 CRRT可以平稳纠正酸中毒和维持机体内环境的酸碱平衡，清除小分子和中等分子量的溶质及炎症因子[13-15]。而常规碱治疗纠酸就难以达到同等效果，CRRT通过弥散对流和吸附，清除循环中的水溶炎症介质，能清除氮质代谢物及毒性物质，避免这些物质对脑细胞功能产生损害，纠正代谢紊乱，使机体内环境维持平衡[16-18]。CRRT使血流动力学稳定，输液限制很少，有利于血浆重新充盈，稳定细胞外液的渗透压，进而保证脑组织良好的血流灌注，改善免疫细胞功能，纠正酸碱和水电解质平衡，还能清除过多的血乳酸、氧自由基等，进而达到减轻脑组织水肿的目的[19-20]。在心肺脑复苏过程中应用CRRT可分解毒性产物，纠正水电解质失衡，避免基础输注相关高血容量或高渗浓度的液体，提高脑复苏成功率，从而减少患者住院时间。
　　 本研究结果表明，治疗7 d内两组均无死亡患者。研究组复苏成功率为45.31%明显高于对照组的21.82%（P<0.05）。治疗后，研究组pH值、K+及平均动脉压均高于对照组，而HCO3-与PaCO2均低于对照组（P<0.05）。治疗3、7 d后，研究组APTT与FIB均高于对照组，而乳酸水平明显低于对照组（P<0.05）。治疗7 d后，研究组TT水平低于对照组（P<0.05）。治疗后，研究组GCS评分高于对照组（P<0.05）。研究组住院时间明显短于对照组（P<0.05）。这充分说明CRRT对重症代谢性酸中毒患者心肺脑复苏过程有着十分重要和积极的意义。而在心肺脑复苏期间，增加高效CRRT治疗代谢性酸中毒是否有更大的潜在效益则需要进一步研究。
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　　（收稿日期：2020-05-27） （本文编辑：田婧）
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