脾脏切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症合并上消化道大出血的疗效观察

来源:用户上传      作者: 潘庭安

　　摘要：目的：探讨门脉高压症合并上消化道大出血行急诊贲门周围血管离断术的临床疗效。方法：回顾近年以来本院86例均急诊行贲门周围血管离断术患者治疗情况和结果分析。结果：围术期死亡11例，手术病死率12.79％，其余75例术后获得确切止血效果，临床治愈出院，治愈率87.21％。结论：贲门周围血管离断术急诊应用时，合理选择适应证，确切断流，注重围术期合并症的处理，可以取得满意的临床疗效。
　　关键词：断流术门脉高压症上消化道大出血
　　
　　我院外科自2001年1月至2008年12月，采用脾脏切除、贲门周围血管离断术(以下简称断流术)，急诊治疗门脉高压症上消化道大出血86例，效果满意，现报告如下
　　材料和方法
　　1一般资料
　　本组病例共86例，其中男72例．女14例，年龄27―66岁，平均44.5±1.5岁。全组病例均有慢性肝炎病史．均因急性消化道大出血入院，术前有不同程度休克表现。术前确诊为门脉高压症上消化道大出血，食管胃底静脉曲张伴脾肿大，29例既往有出血史，57例为首次出血．肝功能分级按照（child．Pugh评分标准)ChildA级17例，B级58例．C级11例，手术方式：手术在全麻下进行，取左上经腹直肌切口，先切除肿大的脾脏，完全离断食管下端，至少6cm和上半胃浆膜层的全部血供，包括胃短静脉、胃网膜左静脉、胃冠状静脉的臂支、食管支、高位食管支和部分患者存在的异位高位食管支、胃后静脉和左膈下静脉，以及与上述静脉伴行的同名动脉，注意勿遗漏冠状静脉的高位食管支和异位高位食管支。术中操作尽可能靠近食管外膜和上半胃的浆膜，以结扎食管和胃的穿壁血管支。
　　2结果
　　急诊手术止血率95.35％(82/86)，手术死亡率12.79％(11／86)，肝功能ChildA和B级手术死亡率8％(6／75)，而肝功能ChildC级手术死亡率45.45%(5/11)；3例腹腔感染，其中2例合并肝肾综合征，均死亡；2例ARDS，其中l例死亡；3例腹腔出血，死亡；4例术后再次出现上消化道出血，均死亡。本组术后未出现消化道瘘或狭窄、门脉系统血栓致肠梗死等并发症。
　　3讨论
　　3.1手术适应证：门静脉高压症合并上消化道第一次大出血死亡率即可高达40％一50％[1]，而且曲张静脉一旦发生出血，在第一次大出血后的1年内，有半数患者可再次大出血，且再出血死亡率明显增高。因此不失时机地为部分大出血患者果断施行手术治疗．是抢救患者生命的重要措施。80年代初国内裘法祖提出贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症上消化道大出血，经过数十年的临床研究和观察，此术式目前是治疗门静脉高压症的主要术式之一。一方面．手术切除了肿大的脾脏消除了脾功能亢进的症状；另一方面是一种针对胃脾区的高血流状态，通过截断门奇静脉部的侧支循环来达到控制食管胃底静脉曲张破裂出血的目的，能有效地缓解门静脉高动力循环状态，消除触发上消化道大出血的一个危险因素。术后肠系膜上静脉血流量会代偿性增加[2]，能加强门静脉血液向肝灌注，改善肝脏血供，使肝营养因子直接进入肝脏，有利于肝细胞再生及肝功能改善[3]。术后不影响门静脉血中的肝营养因子接触肝细胞，且肝性脑病发生率和死亡率均低。因而从既能止血，又能保护肝功能的角度出发，断流术治疗上消化道大出血较为合理。我们认为急诊贲门周围血管离断术适应证为：首次出血量大，用三腔两囊管压迫等保守治疗12～24h不能止血者；既往有出血史，再度出血经输血、三腔两囊管压迫等非手术治疗达12―24h不能止血者；无严重心、肺、肾等重要脏器合并疾病45岁以下，肝功能c级而其他脏器功能尚可者。本组11例围手术期死亡病例肝功ChildA级和B级的仅为8%，而肝功能ChildC级的为45.45%，我们认为肝功能ChildC级患者应尽量通过保守治疗止血，一般情况改善后再手术，这样可以减少死亡率。但许多出血患者保守治疗往往很难达到止血目的，在这种情况下，权衡利弊，做急诊贲门周围血管离断术的止血率较高，应首先考虑。
　　3.2断流术强调标准化操作，达到完全、彻底断流，以保证手术彻底止血和术后再出血率降低到最低。手术切口尽可能足够大，以保证脾脏特别是巨脾的顺利托出。切除脾脏后，缝扎修复脾窝及后腹膜创面，以减少创面渗血。断流时为便于手术视野的充分暴露，常规于左上腹置框架拉钩，结扎切断门奇静脉间的全部反常侧支静脉，即胃短静脉，冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支、异位高位食管支，胃后静脉，左隔下静脉。其中高位食管支、异位高位食管支的结扎切断是贲门周围血管离断术的关键所在。具体手术要求是阻断包括高位食管支、异位高位食管支及胃后静脉在内的所有胃近端1／2及食管下段6～8cm的血管。本组尽管完全离断了食管下段至少达6cm的血管，但手术后仍有4例再次出现上消化道出血，出血量均很大，不排除漏扎血管的可能，但亦不排除胃和食管黏膜下血管出血的可能。本组打开胃壁止血7例，均为断流结束时发现胃容积仍增大，考虑仍有活动性出血。将胃壁打开后发现胃底黏膜仍有血管在出血，且出血量大．给予缝扎止血。断流术中尽可能减少不必要的出血，此亦是断流术的关键点，过多的出血对患者的影响巨大，不仅有可能加重原有的体克程度，而且对患者的凝血功能障碍有可能进一步加重。本组l例术中出血量较大，术后血小板检测结果为零，致使术后创面一度渗血不止，后抢救无效死亡。断流术中食道表面小血管在操作过程中极易被撕裂，其出血量当时可能不大，易被忽视。本组曾有l例术后患者即因多处食道表面小血管出血不止而行三次手术止血。故认为对于食道表面的小血管出血，不应单纯以组织渗血而论，需详尽检查和彻底止血。断流术中参照同济医学院[4]提出的胃大小弯浆膜化，并将大网膜覆盖于后壁腹膜和肾包膜．以促使形成广泛而丰富的侧支循环，具有重要临床实用价值。
　　3.3围术期处理：贲门周围血管离断术急诊治疗门脉高压症合并上消化道大出血，仅是治标，未治其本。因此，加强围术期的护肝和营养支持治疗，是预防肝功能进一步损害、预防肝性脑病发生的重要步骤。手术前及手术中应输血输液，保持有效循环血量充足，维持收缩压在90mmHg(1mmHg=0．133kPa)以上；充分供氧，保持血氧饱和度在90％以上。手术后应根据患者具体情况继续输注一定量的红细胞，以保持红细胞比积在35％以上，常规应用能量合剂、支链氨基酸、多种维生素及预防肝性脑病的药物，必要时行深静脉营养支持治疗。术后2周内应根据血清白蛋白测定输白蛋白或血浆，保持血清白蛋白在3～3.5g。同时根据患者情况选用广谱抗生素预防术后各类感染，适量利尿药减少水钠潴留。
　　综上所述，脾脏切除联合贲门周围血管离断术有手术操作较简单、易于在基层单位推广、近期及远期疗效较满意的优点。笔者对75例门脉高压症合并上消化道大出血患者采取脾脏切除联合贲门周围血管离断手术后治疗结果进行分析，患者术后恢复快，腹腔积液出现少，易于纠正，术后并发症少，同时降低了医疗费用。因此，脾脏切除联合贲门周围血管离断术是治疗门脉高压症合并上消化道大出血的较理想术式。
　　参考文献：
　　[1]杨镇，裘法祖．贲门周围血管离断木的规范化操作与门静脉高压症的疗效分析[J]．华中医学杂志．20Dl，25(5)：229-23D．
　　[2]刘瑾琨，谭毓铨，鄂占森．门静脉高压症联合手术前后血液动力学的改变[J]．中华外科杂志，1993，31(2)：203-205．
　　[3]冯庆，陈振生．联合手术治疗门静脉高压症62例[J].中华外科杂志,2001，39(2)：201-206．
　　[4]杨镇，裘法祖.贲门周围血管离晰术彻底断流的探讨[J]．中国实用外科杂志，2001，2l(9)：550,51．

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