成人继发孔型房间隔缺损外科治疗45例总结

来源:用户上传      作者:

　　【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1005-2720-(2010)04-0126-01成人房间隔缺损(房缺)有其自身的特点。 本院2004年5月至2009年9月45例成人房缺 ,就有关问题讨论如下。
　　1临床资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本组男20例,女25例;年龄18～65岁,平均45.8±4.2岁;术前心功能(NYHA)Ⅰ级10例、Ⅱ级24例、Ⅲ级8例、Ⅳ级 3例;正常心电图27例、房颤8例、房扑3例、Ⅰ度房室传导阻滞 7例、不完全性右束支传导阻滞25例;房缺:上腔型5例、下腔型8例、混合型33例;合并部分型肺静脉畸形引流7例;心胸比例0.61±0.23。 合并三尖瓣中度以上关闭不全29例,轻度关闭不全11例;二尖瓣关闭不全4例,二尖瓣狭窄2例;术前肺动脉压为(45.3 ±13.8)mmHg 。
　　1.2 手术方法
　　均取胸前正中切口,浅(或)中度低温,体外循环下手术。 上、下腔型房缺修补时采用腔静脉直角插管;平行右房室沟的右房切口; 房缺用自体心包片滑线连续缝合修补。同期三尖瓣成形术包括De Vega成形、改良环缩术、Kay成形;二尖瓣以Kay成形或二尖瓣置换术。
　　2结果
　　45例患者中无手术死亡病例。同期行三尖瓣成型27例,二尖瓣成型2例,二尖瓣置换2例。术后呼吸机辅助4～18小时,平均8±4小时;心功能Ⅰ级28例、Ⅱ级15例、Ⅲ级2例;术后早期心包及胸腔积液4例,晚期心包积液2例均治愈。 心脏超声示:右心房横径23.6±6.5mm、右心室横径29.5±10. 5mm、心胸比率0.49±0.03,均较术前明显缩小(P<0.05); 肺动脉压降低(27.5±5.3mmHg, P<0.05);无二尖瓣反流及中度以上三尖瓣反流。
　　3讨论
　　3.1 手术适应证
　　继发孔型房缺患者,随年龄增长,心率失常、充血性心力衰竭、肺动脉高压等并发症逐渐增加,甚至导致艾森曼格氏综合证,失去手术机会。 年龄并不是手术死亡的危险因素,即使在老年患者,只要超声心动检查或心导管检查明确无右向左分流,无明显紫给均主张尽早手术治疗[1]。本组患者术前年龄最大为65岁,2例为双向分流,手术无早期死亡。术后复查超声心动图,左室发育,右室明显缩小,体力活动增加。
　　近年来介入治疗有了长足发展,在发达国家已逐渐成为ASD的首选治疗方法。但要注意:①缺损直径32mm以上者应在TEE引导下完成封堵[2];②缺损边缘距各静脉瓣膜要有5mm以上间隔组织、距房室瓣≥7mm,且排除其他需要外科手术矫正的心内畸形。因此,受条件限制或特殊类型房间隔缺损考虑手术治疗。
　　3.2手术方法及合并畸形处理
　　需手术治疗的成人房缺一般为上腔型、下腔型房缺、巨大混合型或有严重合并症。手术均采用自体心包补片治疗。其优点:缝合张力小,修补牢靠,避免牵拉传导系统,减少术后残余漏及心律失常的发生;可扩大左房,减少术后左心功能不全的发生;防止上下腔静脉开口阻塞。 合并三尖瓣关闭不全多系三尖瓣环扩大所致,三尖瓣关闭不全的手术处理对术后右心功能恢复至关重要, 对中度以上的应在修补房缺同时进行纠治,本组21选择 devega法或Kay氏法进行三尖瓣环环缩,6例瓣环扩大及右心室增大明显的笔者采用自治瓣环改良三尖瓣成型术,效果良好。 合并的轻度二尖瓣关闭不全多由于与室间膈正常的右向弧度消失有关,房缺闭合后多能好转,术中不必处理。中度以上关闭不全应积极处理,成型不理想考虑瓣膜置换。合并右下肺静脉异位引流或较大右心房的病人放置下腔静脉阻断带时要防止损伤右下肺静脉。一旦损伤可考虑下腔静脉用气囊静脉插管,建立体外循环、阻断心脏循环后进行修补。
　　3.3 围手术期处理
　　由于成人房间隔缺损,处于房水平上左向右分流,并且分流量往往较多,致使右心功能损害、心律紊乱、肺血管病变及房室瓣功能障碍等。应重视围手术期处理。 术前强心、利尿、输能量合剂,使用扩血管药物,纠正心衰;术后注意左心功能辅助,成年房缺患者,左心室长期低负荷导致左心室肌废用性萎缩。房缺修补术后,由于左向右分流的消除,致使左心室负荷增加,极易发生左心衰竭。因此术中加强心肌保护,术后注意加强左心功能的支持与辅助,可用洋地黄类药物和多巴胺或多巴酚丁胺强心,保持心率在100次/分左右,加强利尿减轻负荷, 注意补充容量应缓慢。本组2例病人术后4～6周出现大量心包积液,考虑与心功能不全有关。随访有5例病人需经常服用利尿药。因此建议病人出院后注意随访,加强强心,利尿治疗等。
　　 3.4 防治术后心律失常
　　成人房间隔缺损易并发心律失常,多为室上性[3],其原因为术前肺动脉高压,体外循环中肺易受自由基损害,致肺血管阻力增加可在术后早期产生“急性肺高压”,使右房压增高,可解释部分术前无心律失常者术后早期出现心律失常现象。另有资料表明,术后心律失常的发生率与年龄、水、电解质平衡失调、低血容量及三尖瓣关闭不全、右房压增高密切相关 。只要加强围术期处理一般不会造成严重后果。
　　参考文献
　　[1]Broohu MC. Bail JF, Dore A, er at. Improvarent in exercise capacity in a symptomnatic and mildly symptomatic adults after atrial defect percutaneous closure .Circulation,2002,106(14) :1821～1826
　　[2]张国顺,朱鲜阳,张军主编. 先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展. 西安:世界图书出版公司,2005.165～171
　　[3]Duck Hj,muller C,Neugebauer A,et al.Postoperative supraventricular arrhythmias in atrial septal defects[ J].Z Gosamte InnMed,1990,45:183～185
　　
　　作者单位:473000河南省南阳医专第一附属医院心外科

转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-14632063.htm