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马国海治疗2型糖尿病经验

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  【摘要】笔者有幸跟随全国基层名老中医马国海主任临证学习,跟诊期间发现:糖尿病中医辨证以脾肾两虚最为多见。本文主要介绍了马主任诊治2型糖尿病的经验,治疗总以脾肾同补为本,佐以行气活血、祛痰通络等法。
  【关键词】马国海;糖尿病;脾肾两虚
  【中图分类号】R587.1【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2019)07-217-01
  随着我国人口老龄化和生活方式的改变,我国2型糖尿病的发病率显著增加,2013年我国慢性病及其危险因素监测表明,我国成年人患糖尿病的概率高达10.4%[1],严重威胁人民健康。笔者有幸跟随马国海主任诊治学习,期间观察发现,临床所见2型糖尿病,中医辨证以脾肾两虚型最为多见,故列于此,以供参考。
  1 马国海主任对2型糖尿病的认识
  中医将糖尿病归于“消渴”范畴,其成因主要责于“五脏虚损”、“过食肥甘”、“情志失调”、“劳欲过度”。病变脏腑主要是肺、脾、肾,并与肝、心关系密切。《医学真传》:“消症生于厥阴下水而上火,风火相煽,故生消渴诸症。”马国海主任认为五脏虚损虽皆可致消,然以脾肾最为关键。
  肾藏精,寓元阴元阳,是生命的本原,为先天之本。脾主运化,能将饮食物化为水谷精微并将水谷精微转输至全身,是维持生命活动的根本,为后天之本。先天与后天相互资生,相互促进,共同协作,为生命带来源源不断的生机。若肾精不足或肾气亏虚,不能温养激发脾的运化,则脾虚;脾虚则化生水谷精微无力,不能充养培育肾精及肾气,则肾更亏,故两者在病理上常相互影响,互为因果[2]。脾肾两虚型消渴则本于此。肾阴亏虚,则虚火内生,影响脾的运化,则运化无力,水谷津液输布障碍,发为消渴;脾气虚则不能转输水谷精微,致消渴或水肿,脾阴虚则口渴多饮。故肾虚失固是糖尿病发病之本,脾虚失健是糖尿病发病关键[3]。临床所见2型糖尿病患者多无三多一少症状,前期以单纯血糖增高、阴虚燥热就诊居多,中后期则以神疲乏力、少气懒言、四肢困倦、水肿等为主要表现。故治疗上,无论早中晚期,应将扶正思想贯穿始终,即脾肾同补。
  2 马国海主任证治经验
  基于以上认识,马国海主任在治疗2型糖尿病上总以补肾健脾益气为基本大法。临床常用基础方:六味地黄丸加大量黄芪,山药。其中黄芪一般用量较大为主药(通常起始剂量为30g,有用至60g甚至90g者),甘温补中气,升阳健运而止渴,偏于补脾阳;山药(一般用量15-30g)甘平益脾阴固肾而涩精,偏于补脾阴。两药相配气阴兼顾,健脾益气生津,使脾气健旺,运化得行。《本草经疏》:“消渴者,津液不足之候也,气回则津液生,津液生则渴自止矣。”六味地黄丸为滋补肝肾的名剂,该方为宋代钱乙去肾气丸中温燥之桂附而成,原主治小儿先天不足,肾怯失音,囟开不合,神不足,目中白睛多,面色白等。方中熟地黄甘微温色黑,滋阴补肾,填精益髓;山萸肉酸涩微温,补养肝肾,并能涩精,即“肝肾同源”之意,山药甘平,补益脾阴,亦能固肾;三药配合,肾肝脾三阴并补,即“三补”。而泽泻甘寒,利湿泻浊,且能防熟地滋腻恋邪;茯苓淡渗脾湿,并助山药之健运,与泽泻配伍则可共泻肾浊;丹皮苦辛,清泄相火,并制山萸肉之温涩,三药合为“三泻”。诸药共奏滋补脾肾之功。
  关于加减:师尤重视顾护脾胃气机正常运行,常于滋腻药中佐以木香、砂仁、焦三仙等以醒脾行滞;至于痰浊,血瘀等则在上方基础上随证加减,佐以活血化瘀,祛痰降浊之药,如远志、郁金、红花、土元、浙贝、前胡等;而对于久病成郁的病症,师则常将疏肝理气法贯穿始终,常用药如佛手、香橼、陈皮、枳壳、香附、木香等。
  3 病案举隅
  患者樊某某,男,37歲,2018年6月28日初诊。发现血糖高近1年,近期口服“格列喹酮片30mg 3/日、盐酸二甲双胍片 0.5g 3/日”控制血糖,空腹血糖控制在6~7mmol/L之间,餐后2小时血糖控制在10~11mmol/L之间。就诊时主诉燥热,多汗,纳寐可,舌体胖大,边有齿痕,脉弦细。诊消渴,阴虚燥热证,予当归六黄汤加减,处方生黄芪60g、煅龙牡各20g、生熟地各20g、黄芩10g、黄连10g、黄柏10g、当归10g、枸杞子10g、砂仁5g、香附10g。方中当归、熟地、生地滋阴养血,壮水之主,以制阳光;黄芩、黄连、黄柏苦寒清热,泻火坚阴;煅龙牡敛汗止汗,黄芪、枸杞子益气养阴,砂仁、香附行气行滞并能顾护脾胃。二诊(2018年7月5日)燥热减,于上方基础上加炒苍术10g燥湿醒脾、丹参10g活血行滞。三诊(2018年7月12日)燥热症状基本消失,无汗,鼻干,舌淡胖有齿痕,苔黄厚,脉沉。考虑患者脾肾两虚为本,从急则治其标缓则治其本之义,予六味地黄加减,处方生地20g、熟地20g、山药20g、茯苓15g、泽泻10g、丹皮10g、白术10g、陈皮10g、黄柏10g、荠菜花10g。方中熟地、山药、白术补脾益肾;茯苓、泽泻、丹皮利湿泄浊兼清虚火;黄柏、荠菜花滋阴降火,陈皮行气行滞。此后患者以此方为基础加减继服2月,诸症皆消。随访半年,无明显不适。
  4 思考
  马老师认为消渴病因本在自身内在脏腑的不足或相对不足,并尤以先后天的脾肾二脏互为因果。笔者个人愚见,消渴前期出现的多饮,多食,多尿等一系列阴虚燥热诸症实为消渴前期邪气较强,正气未伤,正邪交争剧烈的表现,而随着消渴病的进展,中后期正气渐渐损伤,出现一系列神疲乏力,少气懒言,畏寒肢冷,水肿,脉沉无力等脾肾两虚证候。肾为先天之本,脾为后天之本,滋肾阴以补不足,引火归原以降妄炎之火,补脾气以助运化,水升火降,中焦健旺,气复阴固。故滋补脾肾法应贯穿于消渴病治疗的始终,临床观察发现,脾肾同补法在改善消渴病人症状,延缓糖尿病并发症进程上疗效满意。
  参考文献:
  [1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.
  [2] 吴勉华,王新月.中医内科学.北京.中国中医药出版社,2012:383-390.
  [3] 马晓明.脾肾同治治疗糖尿病[J].光明中医,2014,29(11):2384-2385.
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