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中西医结合治疗系统性红斑狼疮合并肺动脉高压患者1例并文献复习

来源:用户上传      作者:鲁构峰 杭煜宇 高忠恩

   【关键词】 系统性红斑狼疮;肺动脉高压;辨证论治;中西医结合;医案
   肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension,PAH)是一种累及肺循环系统的病理生理综合征,主要特征是肺血管阻力进行性升高,最终导致患者右心衰竭而死亡。随着相关基础及临床研究的进展,PAH越来越被各科医生重视,发布和更新了多个指南[1-3]。PAH是结缔组织病的严重并发症之一,在系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)中发病率为3.4%[4]。PAH起病隐匿,预后不佳,近年虽有多种靶向药物上市,临床常因费用、不良反应导致患者依从性一般,所以进行中医药干预探讨有重要意义。笔者在苏州市中医院跟师学习期间,运用中西医结合治疗SLE合并PAH患者1例,疗效较满意。
  1 病例资料
   患者,女,36岁,2014年4月无明显诱因出现双侧眼睑水肿,逐渐加重蔓延至整个颜面部及四肢,病程中伴尿频、尿急症状,至苏州某医院查尿蛋白2+,抗核抗体(ANA)、抗ds-DNA抗体阳性,诊断为SLE,予激素、补钙等治疗,2014年10月20日至江苏省某医院行肾穿刺术,报告示膜性病变。后以硫酸羟氯喹、来氟米特、甲泼尼龙等治疗,期间症状时有反复,尿常规间断出现蛋白尿及隐血。病程中,无面部红斑,无光敏,无雷諾现象,无口眼干燥,无口腔溃疡。为寻求中医治疗至苏州市中医院风湿科门诊。
  2 治疗经过
   2016年1月18日初诊。刻下:稍感乏力,眼睑、双下肢轻度水肿,无牙龈出血,无鼻腔出血,无发热,无咯血,无胸闷、心悸,食纳一般,夜寐一般,二便调。查体:面部无红斑,无贫血貌,皮肤黏膜无黄染,无紫癜,浅表淋巴结未触及肿大。口腔无溃疡,舌淡红,苔白腻,脉细数。西医诊断:①系统性红斑狼疮;②狼疮性肾炎。中医诊断:阴阳毒,气阴两虚证。治宜益气健脾、养阴活血,方药以补中益气汤加减:炙黄芪30 g、炒白术10 g、天冬10 g、麦冬10 g、当归10 g、南沙参10 g、北沙参10 g、升麻6 g、桃仁10 g、醋莪术10 g、金雀根10 g、生蒲黄(包煎)10 g、苎麻根15 g、陈皮10 g、仙鹤草20 g、柴胡10 g、白茅根30 g、生甘草10 g。14剂,水煎服,每日1剂,早、晚分服。西药予甲泼尼龙片,每次12 mg,每日1次;硫酸羟氯喹每次0.2 g,每日2次。患者服药2周后乏力、水肿缓解,后规律随诊,中药守前方稍加调整,期间复查尿蛋白波动于0~1+。
   2016年12月患者再次出现颜面部及四肢水肿,伴胸闷气急,乏力,心悸,尿频、尿少,无咳嗽、咳痰,无尿痛,舌淡,苔白腻,脉细数。门诊查血常规示血小板计数(PLT)54×109·L-1,收入病房。查补体C3 0.35 g·L-1,补体C4 0.05 g·L-1,红细胞沉降率(ESR)1 mm·h-1,C-反应蛋白(CRP)1.48 mg·L-1,生化、电解质:乳酸脱氢酶(LDH)406.5 U·L-1。余未见异常,脑自然肽氨基端前体蛋白(NTproBNP)1410.0 pg·mL-1。心电图示ST-T改变,电轴右偏95°。胸部CT示右上肺陈旧性结核,右下肺小结节灶,心包积液,胆囊窝积液。12月1日、12月2日、12月6日、12月9日查心脏彩超示肺动脉收缩压分别为68 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)、84 mmHg、90 mmHg、68 mmHg,心包腔积液。肺动脉CTA未见异常,排除肺栓塞可能。西医诊断:①系统性红斑狼疮;②狼疮性肾炎;③肺动脉高压;④心功能不全。中医诊断:阴阳毒,气阴两虚证。治宜益气扶正,方以升陷汤加减,药物组成:炙黄芪30 g、知母10 g、柴胡10 g、生地黄20 g、芡实10 g、麦冬10 g、五味子10 g、丹参10 g、桔梗6 g、升麻10 g、煅赭石(先煎)20 g、旋覆花(包煎)20 g、白花蛇舌草30 g、车前子(包煎)10 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。西医予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注40 mg每日1次(2 d)、80 mg 每日1次(1 d)、60 mg 每日1次(5 d)、40 mg 每日1次(6 d);环磷酰胺0.4 g 每周1次(2周);贝前列素钠20 μg每日2次,西地那非50 mg 每日1次,硫酸羟氯喹0.2 g每日2次,螺内酯20 mg每日2次,华法林2.5 mg每日1次,治疗2周。患者胸闷气急好转,咳嗽偶作,面部及四肢轻度水肿出院,出院后改为甲泼尼龙片32 mg,每日1次,口服,余治疗方案不变。
   2017年1月4日复诊,患者咳嗽偶作,偶有胸闷,面色?白隐有青色,舌淡,苔白腻,脉细数。查PLT 178.0×109·L-1;尿蛋白25 mg·dL-1。治宜益气健脾,方以补中益气汤加减,药物组成:炙黄芪30 g、炒白术10 g、天冬10 g、麦冬10 g、当归10 g、党参10 g、北沙参10 g、升麻10 g、桃仁10 g、
  醋莪术10 g、金雀根10 g、生蒲黄(包煎)10 g、苎麻根15 g、陈皮10 g、仙鹤草20 g、柴胡10 g、白茅根30 g、生甘草10 g、菝葜20 g、金荞麦20 g、积雪草30 g。14剂,水煎服。甲泼尼龙片16 mg,每日1次;余方案不变。
   患者后于门诊随诊,水肿逐渐减轻,尿蛋白波动于0~1+,2017年2月因服药后烦躁、闭经、面部潮红自停西地那非。2月9日复诊,面部及四肢轻度水肿,稍有心悸,乏力纳差,尿频、尿少,查心脏彩超示肺动脉收缩压68 mmHg,继续前述治疗方案。2017年5月查心脏彩超示肺动脉收缩压64 mmHg。尿蛋白1+(0.5);ANA(±),抗ds-DNA抗体(-),补体C3 0.55 g·L-1,补体C4 0.12 g·L-1,血常规、ESR、生化指标、电解质、类风湿三项、血凝常规 + D-二聚体正常。中药守前方加减,甲泼尼龙片4 mg,每日1次。2017年9月复查心脏彩超示肺动脉瓣及三尖瓣轻度返流,轻中度肺动脉高压(收缩压50~60 mmHg)。2017年11月患者自行停贝前列素钠。2017年12月25日复诊,面部及四肢无水肿,无心悸、气喘,无胸闷、心慌,无咳嗽、咳痰,纳可,睡眠差,二便调。查血常规无异常,尿蛋白1+,ANA(±),抗ds-DNA抗体(-),心脏彩超示肺动脉瓣轻度返流,三尖瓣轻中度返流,轻中度肺动脉高压(肺动脉收缩压58~65 mmHg)。胸部CT示两肺上叶、右肺下叶小结节,两肺上叶纤维增殖灶。治疗中药守前方;甲泼尼龙片4 mg,每日1次;硫酸羟氯喹0.2 g,每日2次。    2018年4月16日患者为静脉滴注环磷酰胺入院,一般情况可,面部及四肢无明显水肿,无心悸、心慌,无胸闷、气喘,无咳嗽、咳痰,胃纳可,夜寐差,二便调。面色?白隐透青色,眼睑周围皮肤黯黑,余周身皮肤黏膜无出血点、紫癜等。查尿常規尿蛋白±;ESR 25 mm·h-1;补体C3 0.64 g·L-1,抗SSA抗体(+),Ro-52(+)。生化、电解质:总胆汁酸(TBA-L)28.50 μmol·L-1,谷丙转氨酶56.6 U·L-1,LDH 246.4 U·L-1,γ-谷氨酸转肽酶 59.4 U·L-1,α羟基丁酸脱氢酶(HBDH2)217.4 U·L-1,CRP 1.23 mg·L-1。肿瘤指标非小细胞相关抗原21-1(CYFRA21-1)5.91 ng·mL-1,余项目正常。心电图正常。2018年4月19日心脏彩超示二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流;轻度肺动脉高压(肺动脉收缩压48 mmHg)。西医治疗予甲泼尼龙片4 mg,每日1次;硫酸羟氯喹0.2 g,每日2次;中药益气扶正继守前方。至2018年4月22日,患者环磷酰胺累计用量4.8 g。2019年4月随访患者临床症状、实验室及影像学检查结果与2018年4月相比无明显变化。
  3 讨 论
   目前对于SLE合并PAH的患者,专家共识[4]提倡早期诊断、早期干预,心脏超声、肺功能、心电图都是无创的筛查手段,而确诊和评估PAH的金标准仍然是右心导管检查,患者不容易接受;强调综合评估和患者管理,借助无创的PAH功能分级、6 min步行距离、心肺运动试验、脑钠肽、超声心动图或心脏磁共振检查间接替代有创评估。治疗药物有钙通道阻滞剂、靶向治疗包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物、5型磷酸二酯酶抑制剂和鸟苷酸环化酶激动剂五大类[4]。回顾病例诊治经过得到的经验教训是:首先,不管从病程哪个阶段接手SLE患者,初诊完善检查,全面评估病情是有必要的,出现乏力症状时就要考虑PAH的可能;其次,面对依从性不好的患者需要加强教育,提高患者对疾病的认识;再次,在患者可接受范围内尽可能地使治疗达标。患者以水肿为初发表现,初期拒绝免疫抑制剂,症状反复,肾穿刺之后规范治疗,但乏力、眼睑、双下肢轻度水肿时有反复,尿常规间断出现蛋白尿及隐血。联合中药治疗后,症状缓解,一段时间内尿蛋白、隐血完全消失。后病情活动,累及血液系统并出现PAH,予西地那非、贝前列素钠、环磷酰胺、激素联合益气健脾扶正中药治疗,肺动脉压力有所改善,患者于2个月后自行停西地那非,1年后停用贝前列素钠,病情筛查与评估、达标治疗并未达到专家共识[4]的要求,经治疗肺动脉压力仍有改善,远期预后有待继续随访。
   中医方面,患者颜面部及四肢水肿,伴胸闷气急,乏力,心悸,尿频、尿少,细究根源,肺失宣肃,肝气不升,心气郁闭,脾肾失调,五脏皆病,病机复杂。《脾胃论》曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤……而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”即“诸病从脾胃而生”[5],患者五脏失和,皆与脾胃有关。故治从调理脾胃入手,兼顾其余四脏,初诊以补中益气汤加减,其后在此基础上调整。方中炙黄芪、炒白术补脾胃元气,佐以升麻、柴胡恢复中焦升降功能,陈皮理气健脾。《药性论》曰天冬“主肺气咳逆,喘息促急,除热,通肾气”,麦冬“主大水,面目枝节浮肿,下水……疗心腹结气”[6]。南沙参、北沙参养肺胃之阴,苎麻根、当归、蒲黄活血,醋莪术破血行气,金雀根活血通心脉,仙鹤草收敛补虚,《神农本草经》认为白茅根主劳伤虚羸,补中益气,除瘀血、血闭寒热,利小便。生甘草补脾益气兼调和诸药。诸药合用,以补脾胃,调五脏。后期出现PAH,以升陷汤加减,根据张氏自注,黄芪为君,因其既善补气,又善升气。性稍热以知母反佐。柴胡引大气之陷者自左上升。升麻引大气之陷者自右上升。桔梗载诸药之力上行。加生地黄、麦冬、五味子养阴下气[6],丹参活血清心,煅赭石、旋覆花降气,白花蛇舌草、车前子利湿,芡实补益脾肾,诸药合用以调升降。症状缓解后继续以补中益气汤加减。
   目前PAH中医病机的认识尚无共识,从张锡纯大气下陷说的比较多[7-8]。张锡纯认为:“大气者,原以元气为根本,以水谷之气为养料,以胸中之地为宅窟者也。”“宗气即大气……是大气不但为诸气之纲领,并可为周身血脉之纲领。”“大气既陷,无气包举肺外以鼓动其闟辟之机,则呼吸顿停,所以不病而猝死也。”结合大气学说的发展渊源,可知其实质是对上焦心肺、中焦脾胃肝胆及下焦肾脏所含功能的总结[9-11],并非人体内另有一种叫“大气”的气。“大气下陷”的病理内涵包括心阳不振、心气郁痹、肺失宣肃、肺气郁痹、肝气不舒、肝失疏泄、脾胃升降失调、肾气不足等。从用药上看尤为明显:均以黄芪为君,不同在于补中益气汤佐以健脾益气药较多,脾以升为健;升陷汤重用黄芪伍升提药,用于PAH的治疗,殊途同归,皆以恢复脾胃中焦气机升降。五脏为一整体,气机升降全赖中焦脾胃斡旋[12],正如《脾胃论》所述人之呼吸升降与天地阴阳规律一致:“升已而降,降已而升,如环无端,运化万物,其实一气也。”故立法遵李东垣的补土学说,以健脾益气之黄芪、白术贯穿治疗的始终,辅以活血养阴之品而收效。
   西医学基于微观的具体物质,以生理病理等基础研究来寻求延缓或阻止病情进展的方法,面对发病机制尚未明确的疾病时有一定局限;中医立足大量经验积累之上的规律抽象概括,从患者的症状、体征及舌脉确定治法、组方用药,中药复方的有效成分及作用机制尚未足够清晰。两者面对共同的患者,认识角度不同,合理运用可以相互促进共同发展:西医学有助中医理论内涵的丰富和临床疗效的提高,中医可为西医学提示研究方向,有助于后者阐明发病机制,提供新的治疗策略。目前,PAH的治疗还颇为棘手,SLE合并PAH患者也不是少数[13-15],预后并不乐观,有待中西医同仁共同努力,推动基础、临床研究的进展,使患者获得更好的生存质量和预后。
  4 参考文献   [1] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国肺高血压诊断和治疗指南2018[J].中華心血管病杂志,2018,46(12):933-964.
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  收稿日期:2019-01-26;修回日期:2019-07-14
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