朱启勇从毒论治难治性咳嗽治验
来源:用户上传
作者:李祥 肖庆龄 周丹丹 黄雅菊
摘要：朱启勇教授结合“毒邪”的中医理论，认为难治性咳嗽病因病机总属余邪未清，余邪即毒，而肺处阳位，邪又易热化，故提出“从毒论治”，临床上常用板蓝根、贯众、野菊花等抗毒清热，佐以祛风、清咽等法，该诊治思路颇具特色，便于推广应用。
关键词：名医经验;朱启勇;难治性咳嗽;从毒论治
中图分类号：R259.62 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）11-0124-03
Abstract： Based on the TCM theory of “toxin”， Professor Zhu Qiyong thinks that the etiology and pathogenesis of refractory cough is the remaining pathogenesis that has not been cleared， and the pathogenesis is the toxin. The lung is in the yang position， and the pathogenesis is easily to turn into heat， so he puts forward the theory of “treating refractory cough from the perspective of toxin”. Isatidis Radix， Cyrtomium Rhizome， wild Chrysanthemi Flos along with the treatment of anti-toxin and clearing heat， combined with removing wind and clearing heat from throat were used in the clinic. The diagnosis and treatment thoughts are of characteristics， which is easy to promote and apply.
Keywords： experience of famous doctors; Zhu Qiyong; refractory cough; treat from the perspective of toxin
難治性咳嗽是指病因诊断不明和/或疗效欠佳的慢性咳嗽。常见于咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽和胃食管反流性咳嗽等。难治性咳嗽患者大部分病因可查明，但有少部分患者无法明确病因，或即便病因查明，但也缺乏有效治疗手段或良好治疗反应。临床上，难治性咳嗽常表现为时欲咳嗽，呈刺激性呛咳或痉挛性咳嗽、多干咳、咽痒、每遇寒冷空气或异味刺激则突发或加重，传统治法疗效欠佳。江苏省中西医结合医院朱启勇教授是第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医学工作40余年，诊疗颇具特色，尤其从毒论治难治性咳嗽有其独到之处，兹介绍如下。
1 病因病机
咳嗽主要是指肺气不清，失于宣肃，上逆作声，咯吐痰液，既是肺系独立疾病，又是肺系多种疾病的主要症状之一。难治性咳嗽病程较长，症状难以缓解，属中医学“顽咳”“外感咳嗽”“痉咳”等范畴。《素问·宣明五气篇》认为其病位在肺，“五气所病……肺为咳”，《素问·阴阳应象大论篇》“秋伤于湿，冬生咳嗽”，《素问·咳论篇》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。《内经》对咳嗽的系统论述，为后世医家治疗咳嗽奠定了理论基础，后世医家不断提出新的观点来完善对咳嗽的认识。金元时期刘完素认为有声无痰为咳，有痰无声为嗽。《诸病源候论·咳嗽候》提出风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类。
肺系病证固然“邪之所凑，其气必虚”，但百病之生，必有发病之因，简而言之，概为一“毒”。“毒”较早见于《说文解字》“毒，厚也”，指其程度较重。中医之“毒”涵盖以下三方面：①药物毒性、峻烈之性;②病证，如疮毒、丹毒等;③病因，指能对机体产生毒性作用的各种致病因素，即毒邪，又《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓”，百病之生的“毒”即是指病因而言，为毒邪。毒邪泛指一切对机体能产生危害的致病邪气。
朱教授强调临证首应“审证求因”，方能“对证下药”，治病求本。“因”即病因，肺系疾病的病因不外乎外感、内伤，外感主要是六淫及疫疠之邪，内伤多为饮食、劳倦、情志等。以毒邪而论，朱教授认为可简单分为外毒、内毒。外毒包含六淫太过、疫疠之邪;内毒则是因脏腑功能紊乱，阴阳失衡，气血津液运行失调，而致气滞、血瘀、水饮、痰浊等。结合现代医学认识，难治性咳嗽常继发于病毒、细菌感染后，发作时间较长，多存在气道高反应性，抗生素治疗无效。本病与“外感毒邪”的致病过程相近，“毒邪”经由口鼻、皮毛而入，病在卫分则流涕、恶寒、鼻塞、发热，入气分则反复咳嗽、咽干咽痛甚至气短，正气不足以驱散毒邪，则反复咳嗽、迁延难愈。
难治性咳嗽主要病因为外感毒邪。肺处阳位，主一身之气，以气为本，肺为娇脏，“阳常有余而阴常不足”，故即使肺脏感受阴邪，如风寒犯肺、痰湿于肺，临床外感新病、久病急作，往往以热证为主。难治性咳嗽一般无明显咯痰，常有口干口渴气促，咳嗽呈阵发性、痉挛性，迁延不愈，故属“顽咳”，且多表现为热证。究其原因，系外感毒邪经口鼻入肺，正气损伤，外邪留恋，余毒未尽，内存于肺。随时间推移，久则耗伤气阴，邪易热化，故有口干、口渴、气促等热证表现。毒邪未除，咽喉不利，故可常有咽干咽痒之症。
2 治疗原则
2.1 难治性咳嗽辨治要法
现代医学认为，难治性咳嗽病因不外乎病毒、细菌、支原体、衣原体或其他病原体感染后所致咳嗽及不明原因咳嗽。从中医而言，感受外邪即各种毒邪，有风寒、风热之分，肺处阳位，随着时间推移，邪易热化。朱教授强调辨病与辨证相结合，治当以抗毒为主，提出“从毒论治”，以抗毒清热为主，且本病又有干咳咽痒等，结合现代中药药理研究成果，辅以祛风利咽，可共奏良效。 2.1.1 抗毒
随着社会发展及饮食结构变化，外感风寒渐少，而风热日剧，即使感受风寒之邪，鉴于体质影响，易从阳化热，故咳嗽多以风热常见。邪即上述所谓“毒”，故治疗应“抗毒”，朱教授常用板蓝根、贯众、桑叶、菊花、防风之属。
2.1.2 润燥
肺体属金，为娇脏，喜润恶燥，通于秋气，燥邪当令，或热烁肺津，即见肺燥之状。干咳无痰，或痰少黏稠，咯而不爽，鼻咽干燥，胸中烦热，则属燥热津伤，治当兼以润肺养阴。朱教授每入百部、麦冬、苦杏仁等药以润之。
2.1.3 清咽
毒邪未除，久而耗气伤津，肺阴虚损，咽喉失其润养，故有咽喉不利，因此难治性咳嗽常有咽干咽痒之症。对伴有咳嗽和咽部瘙痒，朱教授每入藏青果、木蝴蝶、挂金灯等清热利咽。
2.1.4 敛肺
肺为华盖，主气司呼吸，久咳久喘，宣发太过，气血亏耗，肺燥伤阴，尤其难治性咳嗽治当敛肺，朱教授每入乌梅、五味子、山萸肉等。
2.2 临证加减
從毒论治，抗毒止咳法及其加减方应用于难治性咳嗽效果尚佳。此外，还须临证加减。如“肺在味为辛”，朱教授指出辛味之品最影响肺，故咳嗽气急者可适量佐以辛味宣肺解表之品，如干姜、细辛、麻黄、桂枝等;又甘能培土生金，可达酸甘化阴以润肺之目的，故肺阴伤者见口渴口苦甚至咯血，可佐以白芍、麦冬、熟地黄、党参等;咸能软坚散结，若咳有稠痰者，可佐以咸味，如旋覆花、牡蛎、海浮石、蛤壳等。
3 典型病例
患者，女，31岁，2017年6月7日初诊。患者平素工作繁重，6个月前受凉后感冒，恶寒发热，自服蒲地蓝颗粒等，发热明显缓解，但咳嗽时发、持续至今、时轻时重，咽干明显，其后口服抗生素等效果不佳。7 d前外感风寒后咳嗽加剧，呈阵发性，咳时偶伴有胸中气急，咽干，或有口苦，无咯痰，自觉背部怕凉，纳可，睡眠佳，二便调，舌质红，苔薄白，脉细弦滑。辨证：风寒犯肺，肺气不宣。治法：疏风清肺、止咳化痰。处方：板蓝根10 g，贯众10 g，防风10 g，桑叶10 g，炙麻黄6 g，百部10 g，桔梗6 g，麦冬12 g，法半夏9 g，枳实5 g，瓜蒌5 g，炙甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎服。嘱其注意劳逸结合，避风寒，勿再受邪。
2017年6月14日二诊：咳嗽明显减轻，背部怕冷症状稍改善，偶有干咳，咳声短促，口干。守方去炙麻黄、枳实、瓜蒌，加白芍15 g、乌梅10 g。继服7剂。
2017年6月21日三诊：白昼基本无咳嗽，夜间偶咳嗽，咳痰、色白，无背部怕冷，神疲乏力。守方加党参20 g、白术15 g、茯苓15 g。继服14剂以巩固善后。
按：本案患者感受毒邪，正气虚弱，不能自除，故反复咳嗽迁延，此次乃感受寒邪后咳嗽加重，寒邪从阳化热，故而咽干、口苦、舌质红，治以清热抗毒为主，方以板蓝根、桑叶、贯众、防风抗毒清热，佐以百部、麦冬养阴润燥;风寒袭表，故予炙麻黄、桔梗宣肺散寒、平喘止咳，桔梗为舟楫之剂，可载诸药上行，入手太阴肺经而开达肺气;佐以法半夏、枳实、瓜蒌燥湿化痰。二诊时，因寒邪去，肺气得宣，故去炙麻黄、枳实、瓜蒌;久咳伤肺，肺脏虚弱，阴伤气耗，乃予滋阴润肺、化痰止咳，遂加白芍、乌梅酸甘化阴以润肺。三诊时，咳嗽基本缓解，但毒邪日久，故继续抗毒巩固，并注意祛邪同时予以补正，遂加党参益气固表，茯苓、白术理气健脾，取其培土生金之功，乃收全功。
（收稿日期：2018-09-14）
（修回日期：2019-02-04;编辑：梅智胜）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15066776.htm
