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从《内经》“治痿独取阳明”论治阳痿病

作者:未知

  
  【摘 要】 文章从《内经》相关论述出发,阐释阳痿病(筋痿)与阳明经的关系,从理论依据与临床疗效两个方面论证从“治痿独取阳明”论治阳痿病的意义,归纳“治痿独取阳明”的两大治疗方法:通补阳明、清阳明湿热。
  【关键词】 治痿独取阳明;筋痿;陽痿病
  
  【中图分类号】 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2019)14-0083-04
  
  
  阳痿病,现代医学称为勃起功能障碍,指男性性欲冲动正常, 在受到有效性刺激后, 阴茎无法勃起或勃起不坚, 无法进入阴道, 亦或勃起时间不足以维持正常性交的病症[1],是中医男科常见病、多发病。“治痿独取阳明”是《黄帝内经》经典理论之一,从阳明论治痿病每多凑效。阳痿亦属痿病范畴,笔者从历代医家论述及临证治验探讨阳痿与阳明经关系,并提出从阳明治疗阳痿病的两种方法:通补阳明和清阳明湿热。
  1 “治痿独取阳明”的理论依据
  1.1 认识宗筋 “宗筋”一词首见于《黄帝内经》,《灵枢·经脉》云:“肝者,筋之合也,筋者,聚于阴器”;《素问·厥论》云:“前阴者,宗筋之所聚[2],太阴阳明之所合也”明确提出前阴为“宗筋”聚合之处;《类经》云:“阴器者,合太阴、阳明、少阴之筋,以及冲、任、督脉皆聚于此,故曰宗筋[3]”开始明确指出“宗筋”即是“阴器”,即代指男性的前阴,而《灵枢·五音五味》云:“宦者,去其宗筋,伤其冲任”,称古代宦官的阉割术为“去其宗筋”,亦是指出宗筋可代指“阴器”,故狭义上可以认为宗筋是代指男性的生殖器。
  1.2 筋痿与阳痿 痿,即萎,王冰谓之“萎弱无力以运动”之病,《素问·痿论》提出“五脏皆使人痿”的观点,此五痿,除“肺热叶焦”之“痿躄”、“肺痿”外,还有“脉痿”、“筋痿”、“肉痿”、“骨痿”,因心合脉、肝合筋、脾合肉、肾合骨,五脏气热致病各体现于其所合,而有筋、脉、肉、骨之痿。其中筋痿有两个含义:一指肝痿。肝主筋,由于肝热内盛,阴血不足,筋膜干枯所致,《素问·痿论》云:“肝主身之筋膜……肝气热,则胆泄口苦,筋膜干。筋膜干则筋急而挛,发为筋痿”;二指阳痿。《素问·痿论》言:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿[2],及为白淫”,此处筋痿即代表今之阳痿,即《黄帝内经》首先将男性勃起功能障碍归属于“筋痿”,而“阳痿”一词首见于明代《慎斋遗书》一书,张景岳在《景岳全书》中开始使用“阳痿”[4]的病名,并将阳痿作为一个独立的病症列出。从此开始阳痿病名一直沿用至今,此“阳痿”亦即《内经》所言“筋痿”、“阴痿”。从概念分类来讲,筋痿与阳痿的关系是:古之筋痿包含今之阳痿。
  1.3 阳明经与宗筋(阴器)的紧密关系 《灵枢·经筋》言:“足阳明之筋,……其直者,上循伏兔,上结于髀,聚于阴器” 《素问·厥论》云:“前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也”直接提出阳明经与阴器的紧密联系;而《内经·痿论》言:“《论》言治痿者独取阳明何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋。”[2]更是明确指出“阳明经主润宗筋”。使治疗阳痿从阳明论治的理论依据更加充分。
  1.4 “治痿独取阳明”理论与阳痿病的紧密关系 《素问·痿论》言:“《论》言治痿者独取阳明何也?岐伯曰:阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋”。原文明确提出“治痿独取阳明” 理论用于指导“痿证”的治疗,而这个“痿证”不仅包括肢体萎废不用,而且应包括肌筋弛纵不收[5]。如《素问·痿论》云“五脏因肺热叶焦,发为痿躄”是指肢体萎废不用,肢体运动功能减退或丧失,如行走乏力或不能步行;而《素问·痿论》云:“思想无穷,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白淫” ,《素问·厥论》云:“前阴者,宗筋之所聚”,《灵枢·经筋》曰:“热则筋弛纵不收,阴痿不用”以及“足阳明之筋……热则筋纵,目不开……有热则筋弛纵,缓不胜收故僻。足厥阴之筋……阴器不用,伤于内则不起,伤于热则纵挺不收。” 说明以“宗筋弛纵”为表现的“筋痿”还包括眼睑下垂、面部弛缓性瘫痪、阳痿等。所以《内经》“治痿独取阳明理论”不仅适用于指导治疗肢体萎废不用的“宗筋弛纵”状态,同样适用于指导治疗男科疾病阳痿的“宗筋弛纵”状态。
  2 “治痿独取阳明”的临床依据
  早在1989年,石志超等[6]就根据《黄帝内经》经旨指出阳痿病可“治从阳明”,并从生理、病理及治法等方面进行探讨,而后更有中医运用入阳明经的药物“白芷、升麻”治疗阳痿病而取得良好疗效,如祝远之[7]从阳明论治阳痿病采用民间中医秘方“香芷起痿散”疗效突出,此方以白芷为君药,取其入阳明则宗筋旺之意,临床治疗79例年龄在23~60岁之间的阳痿患者,有81%以上病人性生活恢复正常,并且,祝氏治疗阳痿在经辨证治疗不愈时常加白芷,每获满意疗效;而杨金荣等[8]在用补肾壮阳法治疗阴冷阳痿无效时以升麻为主药辨治本病,常获显效。马晶晶等[9]对肾阳虚小鼠连续灌服类叶升麻苷14d后得出结论:小鼠阴茎勃起潜伏期显著缩短,精子数量明显增加,附性器官重量系数明显升高,睾丸形态结构也得到显著改善。说明睾丸的萎缩和雄性激素的减少影响了动物的性行为与性功能,而类叶升麻苷可拮抗这种负性影响。
   根据《内经》等经典著作的诸多条文论述,可把从“治痿独取阳明”论治阳痿病分为两个方面,并确立两大治法。第一个方面是阳明虚:如《素问·痿论》云“阳明虚则宗筋纵”;第二个方面是阳明湿热:如 《灵枢·经筋》谓:“热则筋弛纵不收,阴痿不用”。清代名医叶天士也明确提出治疗阳痿的两个方案,即清阳明湿热与通补阳明之虚,与《黄帝内经》的论述完全吻合,如《临证指南医案·阳痿》:指出“更有湿热为患者,宗筋必弛纵而不坚举,治用苦味坚阴,淡渗去湿,湿去热清,而病退矣;又有阳明虚,则宗筋纵。盖胃为水谷之海,纳食不旺,精气必虚。况男子外肾,其名为势,若谷气不充,欲求其势之雄壮坚举,不亦难乎。治惟有通补阳明而已。”所以根据以上论述,从“治痿独取阳明”论治男科阳痿病可以确立两大治法,即“通补阳明”和“清阳明湿热”。    通补阳明治疗阳痿病的临床依据:如当代名医如张先军[10]从脾胃论治阳痿,分脾虚气陷、脾胃阳虚、湿困脾胃3个证候,分别予补中益气汤加减、理中汤加味、平胃散加味治疗;黄晨昕[11]用补中益从气汤加味治疗中气不足型阳痿,“治痿独取阳明”是黄氏辨证之宗旨;王付[12]使用理中汤加味温中散寒、温达宗筋,治疗脾胃阳虚型阳痿取得显著疗效;洪寅[13]使用平胃散合二陈汤加减运脾燥湿、化痰通络,治疗脾胃痰湿型阳痿取得显著疗效。
   清阳明湿热治疗阳痿病的临床依据:如罗中秋[14]用调胃承气汤治疗腑热气郁型阳痿,罗氏自谓:通腑泄热法亦为“治痿独取阳明”之法,从而使腑气通,邪热除,气血畅达,宗筋得养,则不壮阳而阳自兴,不治痿而痿自振;又如国医大师朱良春[15]先生治疗实证阳痿时,区分阳明证、肝胆证,针对阳明热证阳痿灵活选用竹皮大丸得以治愈,取其“安中益气”清阳明之热,补阳明之气的作用,也是阳痿从阳明论治的典范。
  3 临床验案
  3.1 “通补阳明”治疗功能性阳痿案 杜某某,男,31岁,2016年9月13日初诊,患者既往体检,无慢性病史及过敏史,因“勃起欠佳伴大便稀溏3月余”就诊。刻下:3月前患者不明原因出现勃起障碍,时有难以勃起,时有勃起不坚,难以完成房事,压力渐大,影响夫妻和睦,大便稀溏,每日3次左右,自感乏力异常,手脚冰凉,平素怕冷,食欲较差,睡眠尚可,小便频数,舌质淡,苔白腻,脉弦细。
   病机分析:患者大便稀溏,乏力明显,食欲不佳,手脚不温,乃脾胃阳虚的表现,“脾为后天之本,肾为先天之本”,先天与后天相互滋养,脾胃阳虚日久损伤肾阳,患者表现为勃起功能欠佳而难以行房。
   辨证分型:脾胃阳虚,损及肾阳。治疗原则:“通补阳明”兼以壮阳。方用附子理中汤加味。党参15g,炒白术15g,干姜10g,制附子10g,茯苓10g,木香6g,砂仁6g,炒薏仁30g,炙甘草6g,肉豆蔻10g,仙灵脾20g,红景天30g。14付,水煎服,每日一剂,早晚分服。
   患者服用14剂药后,勃起硬度得到明显改善,已能正常房事,大便亦恢复正常,食欲与怕冷症状均明显好转。予原方一周继续服用以巩固治疗。
   按:本案患者症状表现如大便稀溏,乏力明显,食欲不佳,手脚不温等符合“阳明虚”的特征,故采取“治痿独取阳明”的“通补阳明”方法,方中,党参、炒白术、炙甘草,补阳明之气,干姜、附子、肉豆蔻、砂仁,温散阳明之寒,以上诸药,取“理中丸”之义,达到温补阳明之目的,共为君药;配以茯苓、炒薏仁、木香,除阳明之湿,共为臣药;而仙灵脾、红景天为导师薛建国教授治疗阳痿病常用的对药,仙灵脾温阳壮阳,红景天益气活血,通畅宗筋血脉,两者相互为用治疗宗筋不举,共为佐药;炙甘草发挥使药之作用,以上十二味药共用从而达到“温中散寒、温达宗筋”的治疗作用。
  3.2 “清阳明湿热”治疗糖尿病性阳痿案 李某某,男,50岁,2015年8月4日初诊,患者既往有糖尿病病史5年,平素服用“二甲双胍片、格列美脲片”控制血糖,无其他慢性病史及过敏史,因“性欲减退,勃起欠佳1年余”就诊。刻下:患者自诉患糖尿病之前勃起功能较佳,从发现糖尿病服用降糖药后患者勃起功能逐渐下降,房事有时勉强成功,有时难以插入,严重时无法勃起,思想压力渐大,夫妻關系尚可,食欲可,口渴,饮水较多,小便频数,大便偏干,睡眠尚可,舌质偏红,苔腻泛黄,脉弦数。
   病机分析:患者素有糖尿病顽疾,每天靠服用降糖药控制血糖,症状患者表现为口渴,饮水较多,小便频数,大便偏干,舌质偏红,苔腻泛黄,脉弦数,表现为一派阳明湿热之象,湿热久羁,瘀滞气机而致宗筋弛纵不能坚举。
   辨证分型:阳明湿热,侵袭宗筋。治疗原则:苦味坚阴,淡渗去湿,“清阳明湿热”以通阳气。方药组成:清热渗湿汤加味。党参15g,石膏15g,知母10g,黄连6g,茯苓15g,天花粉15g,生薏米30g,白薇15g,桂枝6g,炙甘草6g,怀牛膝30g,仙灵脾30g,蜈蚣2条,红景天30g。14付,水煎服,每日一剂,早晚分服。
   患者服用14剂药后,勃起欠佳情况得到明显改善,房事成功次数较吃药前有所增加,与原方两周继续服用治疗,患者勃起硬度基本恢复正常。
  按:本案患者症状表现如口渴,便干,舌红,苔腻而黄符合“阳明湿热”的特征,故采取“治痿独取阳明”的“清阳明湿热”方法,方中,石膏、知母,取白虎汤之意,直清阳明经热,且白虎汤治疗阳明经热的“中消”(糖尿病)具有很好的疗效,糖尿病专家仝小林院士多用此方治疗糖尿病,《神农本草经》谓白薇“入阳明经”,其不仅能清阳明之热,且能稍有生津之效,以上三味药,共达清阳明经热的目的,阻止热邪耗气;黄连、茯苓、薏米散阳明之湿,其中黄连《本草经疏》谓其“入手少阴、阳明”,可治热盛心烦、痞满呕逆、消渴等,且现代药理研究表明黄连亦有显著的降血糖作用[16],而茯苓、薏米最能健脾利湿,湿邪属阴,其性黏腻、停滞、弥漫,最亦兼夹热邪,祛湿而能使热无所依附,达到湿热并除的目的;而湿热之邪的清除除了依靠清热除湿药物之外,患者自身的阳气同样重要,《黄帝内经·生气通天论》言“阳气者,若天与日”,人体阳气充沛才能使湿邪不生,故配伍党参、桂枝、炙甘草、红景天、仙灵脾、怀牛膝温阳益气;而红景天配伍仙灵脾为导师薛建国教授治疗阳痿常用对药,加用蜈蚣壮阳起痿之效更佳。以上诸药共用,从而达到“湿去热清,宗筋自壮”的治疗作用。
  3 小结
  《素问·血气形志篇》言:“阳明常多气多血”,阳明乃气血生化之源,后天之本,直接关系到人体脏腑的功能活动,同样与男性的勃起功能紧密相关。“治痿独取阳明”理论用于指导治疗男科阳痿病完全符合《内经》原义,验于临床同样得到良好的疗效,从理论与临床疗效两个方面均有力的证实了“治痿独取阳明”理论能够很好的指导阳痿病的治疗。
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  (收稿日期:2019-05-15 编辑:杨希)
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