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从“益火之源”论慢性心衰的辨治心得

作者:未知

  
  【摘 要】 慢性心力衰竭实为本虚标实之证,病理因素为痰浊、水饮、瘀血(表实),而病机为阳气虚衰(本虚),尤以心肾二脏阳虚最为主要。治疗上除活血利水化痰治其标,还应使用益气温阳的药物扶助人体阳气,消除阴翳,其中当以温补心肾之阳最为关键。
  【关键词】 慢性心力衰竭;温补心肾;益火之源;温阳法
  
  【中图分类号】P256.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2019)14-0077-03
  
  
  慢性心力衰竭(Chronic heart failure,CHF)是由各种因素引起的心脏损伤,导致收缩和舒张功能受损,可伴有肺、体循环瘀血,主要表现为为劳累性呼吸困难、水肿和体力活动受限的常见综合征[1]。中医学虽然没有明确命名,但却有心衰相关的症状和体征的记载,《内经》云:“夫不得卧, 卧则喘”。后世将其归为“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴。西医以抑制神经-内分泌系统的激活来改善预后,中医治疗以其多靶点、注重整体调理、低副作用的优点而愈发被临床所接受,中医学对慢性心衰的认识多为心阳虚衰为主的脏腑阳气虚衰而致,治疗以温阳益气为其核心疗法[2-3]。姜红菊教授临证多年认为CHF虽症状多样但病机相同,且符合一个独立的病,故以中医名之为“心衰病”更為合适。心肾阳虚为病机关键,“益火之源”可作为治疗思路。
  1 “益火之源”的内涵和心肾之阳的关系
   “益火之源,以消阴翳”后人简称为益火消阴,属于中医八大治法之补法,这是唐代王冰对《素问 至真要大论》的注解。何为“火之源”,历代医家提出多种看法。洪缉庵认为此火之源头指命门之火,《虚损启微·卷八》以崔氏八味丸治命门火衰,云“王太仆先生云‘益火之源,以消阴翳’,此即谓也”。《本草纲目》曰:“命门为相火之元(源)”,相火乃肾火,受君火即心火统摄,心阳根于命门之火(真阳)[4]。迟华基教授认为“益火之源”治疗的非有余的寒实证,而是肾阳不足的虚寒, 治疗应温阳补肾[5]。无论是补命门之火,还是温心肾之阳,用药方面都无大异,均“以温药和之”,药多入少阴经[6]。
   《血证论》曰:心为火脏,烛照万物。维持这团心火旺盛对于发挥心乃至五脏的功能至关重要。心主血脉。主血包括生血和行血,两环节均依赖心阳的作用。从生血的角度,水谷精微必须奉心火(心阳)才能化赤而为血。从行血方面,心阳鼓舞心搏,心阴抑制心搏,二者协同共使血在脉管运行,遍养全身。心主脉,脉管的松弛与收缩受心阳心阴的调控,血脉张弛有度,血压才可升降有节,保持平稳。吴佩衡在《医药简述》中提到:“少阴君火位居于上,而源于坎中之阳。”意思是肾藏元阴元阳,肾阳可协调、资助心阳发挥作用[7]。君相安位,相火在下,潜藏蛰伏,默默发挥温养君火的作用,但是却不能比君火旺盛,以免喧宾夺主,此即所谓“少火生气”。姜红菊教授将心肾之火的关系形容成火焰的外焰和焰心,外焰(心火)在上,燃烧充分而旺,焰心(肾)在下,温度虽低却必不可少,这与《医贯》“五脏之真,惟肾惟根”不谋而合。
  此外,《景岳全书》:“五脏之伤,穷必及肾”。心衰是所有心病的最终结果,究累及肾,二者伤多同伤,治宜同治。
  2 从心肾阳衰论CHF的病机
   慢性心衰的病机分型,徐京育[8]提出心衰辨证分为3期,初期常为心气虚,中期以心脾阳虚为主,后期则主要为心肾阳衰。吴伟[9]创造性将心衰病机简化为气阴虚血瘀水停、气阳虚血瘀水停二类,而心阳虚为病理关键。邓铁涛等[10]多位国医大师认为心阳气虚衰是整个心衰进程的重要推动因素,亦是心衰的根本原因。冼绍祥、欧明[11]通过生化检验发现慢性心衰肾阳虚病人血中血管紧张素、BNP、肿瘤坏死因子α、白介素等细胞因子较非肾阳虚者高,从现代医学角度验证了慢性心衰极期多为肾阳虚衰证型。
   心阳能够激发心脏的搏动,心阴能够抑制心脏的搏动,心衰患者心脏的搏动减弱,即舒张收缩功能减退,全身脏腑得不到充足的血来濡养。从病理生理上来看心衰必属心阳虚衰无疑。心衰患者后期往往血压偏低,一方面因为心搏力量减弱,另一方面也由于脉管收缩力度(心阳)减弱,舒张(心阴)相对增强。心阳气虚衰,血行滞缓,形成瘀血,瘀久则血不利化为水。泛溢肌肤,则水肿按之凹陷不起,《血证论》云:“瘀血化水,亦发水肿”;肾阳衰微,膀胱失于气化,水留于体内,则小便短少;水气凌心,则见心悸;饮停射肺,则喘咳憋闷,饮为阴邪,夜间阳气更弱,喘咳更甚。《景岳全书·肿胀》:“此水肿之病, 所以多属阳虚也, 所以下为肿满, 上为喘急, 标本俱病, 危斯亟矣。”心肾之阳俱虚则百骸失温失养,出现形寒畏冷、短气乏力。可见心肾阳衰的表现与心衰基本相符合,如心悸、憋闷气喘、面肢浮肿、困倦疲乏、肢冷形寒。舌淡胖络紫暗、脉细涩或迟弱,均提示阳气虚衰、瘀阻饮停之象。
   心肾阳虚既产生了瘀血、又进一步水饮这些病理产物,后者又成致病因素,反过来伤及阳气推进病情发展,形成了本虚标实的病变本质。
  3 “益火之源”在CHF中的应用
   五脏的生理特点注定了病多虚证,《小儿药证直决》曰:“肾主虚,无实也。”而崇尚补虚的刘鸿恩教授甚至提出“五脏皆无实”的论断[12]。“益火之源”可作为治疗原则贯穿始末,心肾二脏阳气得充,温煦和气化功能得以恢复,阴寒则散,痰饮则消,瘀血则化。
  桂枝甘草汤——心阳虚之祖方。出自《伤寒论》,为仲景治心阳虚衰方剂之基础。主治发汗过多导致的“叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。组方只此桂枝、甘草两味药,桂枝倍于炙甘草为君,辛甘合用,助阳化气,以纠正随汗而亡之阳。本方药精效专,温心阳、止悸动,用于心阳虚衰未累及他脏者,心衰早期“干暖型”最为适宜。
   苓桂术甘汤与真武汤两方亦为仲景温阳利水常用方,其适用范围广且疗效显著被后世广泛沿用。前方用于中阳不足,阳虚水停之证,重在补中(脾)阳,从药物组成来看,是在前方温心阳的基础上,加上茯苓、白术健脾利水,可用于心衰水肿开始出现,阳虚亦不重的时期。真武汤则用于阳虚水泛之证,肾阳虚与水湿皆重于前两者,其人出现头眩、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利……此时需峻药以温其阳,故采用大辛大热的熟附子,补一身之阳,化气以行水,生姜增强附子之温热,又能与茯苓、白术共同温中利水。白芍,《本经》言能利小便,在此方又能制约附子之热。本方更适合于心衰肾阳虚衰明显、且水肿严重的“湿冷型”时期[13]。    纵观仲景三张方剂,从心阳虚到心脾肾阳俱虚,温阳为核心治则,这也与前文论述的病机相一致。除此之外,后世医家充分发挥,使用四逆汤、补阳还五汤、参附汤、右归饮及李老自拟破格救逆汤等温阳剂,均收到良好疗效[14-15]。王娥等[16]通过临床观察,参附汤合右归饮试用于辨證分型为心肾阳虚的慢性心衰,结果显示治疗后LVEF、SV明显升高,BNP显著降低,症状改善明显。前述方剂,药材选用上出现最多的分别是附子、干姜、肉桂、淫羊藿、补骨脂等味辛咸入心肾经之品。在临证中当根据兼证的侧重,分别应对,偏于气虚者配伍补气药,如黄芪、党参、人参、炙甘草、黄精等;偏于血瘀者配伍活血化瘀药,如益母草、红花、地龙、赤芍、丹参等;偏于饮停者,配伍葶苈子、茯苓、防己、车前子等。随证加减,灵活应用。
  4 CHF使用温阳药时要注意的方面
   姜教授常强调补火助阳药为一把双刃剑,使用要注意以下几点:①临床不宜纯用一派温里药、补阳药,防化燥伤阴;且孤阳不生,可稍佐滋阴之品,来达到“阴中求阳”的目的。②附子的毒性:《中药学》明言附子有大毒,但“大毒”乃“大功”,临床用至30g以上不鲜[17],且只要剂量和煎煮得当,切中病机即可,无须担忧,但宜从少量起始,否则恐适得其反——姜教授形象的比喻成“在将熄的炭火上增添大量燃料,易灭而难燃。”③注意阴阳寒热的真假:有些患者到了心衰后期病情表现复杂,出现寒热真假阴阳错杂,真热假寒或阳盛格阴切不可轻易投以温补,当详审其脉证,看到病变本质,对证下药。
  5 病案举例
   陈某某,男,54岁,先天性卵圆孔未闭,自30岁开始出现活动后憋闷、气喘症状,且逐年加重,2010年我院确诊为先天性心脏病、充血性心力衰竭。近8年来开始频繁入院治疗,且住院天数逐渐延长、间隔逐渐缩短。2018年10月再次因严重憋喘入住我科治疗,患者行心脏超声LVEF0.26,NT-pro BNP 8654pg/mL,给予利尿剂、西地兰效不佳,加用ANNI症状控制尚可,遂出院。坚持口服“金三角”,不到半月再次急性加重入院。患者已进入心衰终末期,西药已加至最大量。患者喘憋貌,面色晦暗、四肢发冷下肢水肿、爪甲及口唇青紫,尿少不欲饮,舌淡苔白,口中唾多有沫,脉微细数。中医辨证为喘证阳虚水泛证,予保元汤合真武汤加葶苈子,方药如下:人参20g,黄芪20g,肉桂8g,熟附子10g,白术12g,茯苓、葶苈子各15g,炙甘草5g,生姜3片。水煎服,早晚趁热服用5天后,水肿减轻,活动耐量即明显增加,室内活动少有憋喘,12天后复查NT-pro BNP:2891pg/mL,好转出院,出院带中药并随访。
   二诊:服上方2周,患者运动耐量显著增加,面色转红,无憋喘,下肢水肿基本消退,能够正常出门活动,唯独多眠易困,舌胖苔薄,脉濡。继服上方去葶苈子加黄精30g,附子增至15g。后续随访未再发作。
   按:慢性心衰尤其是出现利尿剂抵抗后,就有明显的心肾阳虚表现,无力助血与气化,表现出“湿冷”分型,此时给予重剂桂、附之品,才能祛阴翳、化水湿;邪去多伴有正损,后期减其通利渗透之品,佐益气之黄精促病复瘥。慢性心衰,辨证关注心肾,以“益火之源”为中心配合分阶段论治,多有收获。
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  (收稿日期:2019-05-08 编辑:杨希)
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