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从“肾”论治强直性脊柱炎

作者:未知

  
  【摘 要】 强直性脊柱炎属中医“大偻”范畴,与单纯的现代医学治疗手段相比,中西医联合疗法能明显缓解其临床症状,提高生活质量,且不良反应较小。强直性脊柱炎目前中医证型分类尚无定论,笔者从“肾”角度提出强直性脊柱炎首责于肾,病位在骨,从现代分子学层面解释从“肾”论治的合理性,并归纳了其病因病机、理法方药,为今后中医临床工作者提供理论依据。
  
  【关键词】 强直性脊柱炎;肾;中医药法
  
  【中图分类号】R593.23 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2019)13-0082-04
  
  强直性脊柱炎(Ankylosing Sopndylity,以下简称AS)是一种主要侵犯骶髂关节为主的慢性进展性炎症疾病,亦可逐渐累及脊柱旁软组织及外周关节[1]。我国的发病率大约为0.3%[2],临床表现主要为骶髂及脊柱关节僵硬疼痛,以夜间为主,晚期表现为脊柱关节强直、纤维化或畸形,甚至功能障碍,或伴有不同程度的眼、肺、肾等靶器官损害。AS病因未明,普遍认为遗传、感染、免疫、内分泌、饮食及环境等因素相关[3]。目前现代医学主要以抗炎镇痛、慢作用抗风湿药物以及生物制剂为主,慢作用抗风湿药尚无足够证据证明这些药物对AS的疗效,目前生物制剂治疗本病已成为全球研究的热点,但仍无法彻底治愈。另外,生物制剂因其感染风险、价格昂贵以及严格的适应症,其临床应用未得到普及[4-5]。现代医学治疗手段其疗效不稳定,存在较大的不良反应,临床使用不甚满意;而中医药疗法因其疗效稳定,副作用小,治疗上存在明显的优势[6]。
  AS属中医“痹证”、“大偻”、“腰痛”、“骨痹”、“龟背风”等疾病范畴。如《素问·生气通天论》中有言:“阳气者,……开阖不得,寒气从之,乃生大偻”;《素问·长刺节论》谓:“病在骨,骨重不举骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹”。《医学衷中参西录》言:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之……肾虚者,其督脉必虚,是以腰疼”。该病起病隐匿,病势缠绵难愈,历代医家普遍认为肾虚督滞是AS的基本病理机制[7]。笔者从“肾”角度出发,探讨了从“肾”论治的理论基础,归纳其病因病机,并提出四大治法,为今后中医临床工作者提供一定的理论参考。
  1 理论基础
  1.1 首责于肾,病位在骨 张锡纯在《医学衷中参西录》中言:“凡人之腰痛,皆脊梁处作痛,此实督脉主之……肾虚者,其督脉必虚。”《素问·骨空论篇第六十》中有言:“督脉为病,脊强反折。”此均说明本病与肾、督脉的关系密切。众多医家普遍认为AS总的治疗原则为“补肾强督、扶正祛邪”[8],可以看出肾在AS发病中起着重要的作用。在《素问·痹论》中有言:“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾……肾痹者,善胀,尻以代踵, 脊以代头。”另有唐宗海言:“骨内有髓,骨者髓所生,周身之骨,以脊背为主,肾系贯骨,肾藏精,精生髓,髓生骨,故骨着肾之所合也。”李建华[9]认为先天禀赋不足,素体亏虚,易感受外邪,邪气进一步入络、入经、入血脉、则脊柱关节僵硬、疼痛或伴活动不利,久而不愈内舍脏腑。笔者认为AS的发病首先责之于肾,病位在骨。正所谓“治肾亦即治骨”,肾藏先天之精,为脏腑阴阳之本,主机体生长发育及各项机能;根据中医藏象理论中“肾主骨、生髓”,肾藏精,精能充髓,髓可充养骨骼,则筋骨强健;肾精不足,骨髓化生无源,脊柱骨骼得不到濡养,则表现为筋骨关节疼痛、僵硬;精能化气,气能生精,肾精不足易致肾气亏虚,精气失于调节则骨病;气血不足,筋骨得不到濡养,不荣则痛。
  1.2 肾与遗传因素、骨密度密切相关 AS是一种高度遗传性疾病,多年来研究发现,AS具有典型的家族遗传性和家族聚集高发倾向,其遗传基因起到了重要作用[10],其中编码HLA-B27的基因是最重要的遗传性因素。研究显示AS患者基因HLA-B27阳性表达率明显高于正常人群[11]。《素问·六节藏象论》言:“肾者主蛰,封藏之本,精之所处也,其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气。”肾主先天,先天禀承于父母,这与遗传呈现明显的一致性[12]。另有研究发现在AS患者中普遍存在骨量减少、骨密度下降甚或骨质疏松等表现[13]。闫小萍[14]研究发现补肾强督法可以明显改善AS患者的症状,还可调节骨代谢,提高骨密度,对骨质疏松亦具有明显的治疗作用,以改善脊柱畸形和减少骨折的发生。这与中医“肾主骨”理论不谋而合,腰为肾之府,腰以下为尻,尻亦属肾,是脊柱关节的重要组成部分,骨的生长发育依赖于骨髓的充养,骨髓是由肾中精气所化生,故肾中精气充足,骨髓充盈,则骨髓发育正常,坚固有力;肾中精气不足,骨骼空虚,则骨质疏松,酸软无力[15]。
  2 病因病机
  多数医家认为AS总属本虚标实之病,因虚致实,而致虚实夹杂之候。AS在体为骨,在脏属肾,且与督脉密切相关。肾虚为本是AS发病基础,而外邪侵袭是主要诱发因素,引动体内伏邪共同致病,另在治疗时需注重清除体内痰饮、瘀血和毒邪等病理因素。
  2.1 肾虚为本是AS发病基础 历代医家认为本病的病位在肾[16-17],正所谓“风寒湿三邪杂至合而为痹也”,外邪侵袭只是AS的诱发因素,而肾督亏虚才是AS的易感内因,为AS发病之本。《素问·至真要大论》言:“诸寒收引皆属于肾。”焦树德[18]曾提出肾督两亏是AS的根本,认为阳虚不得开阖,外邪内侵,终成本病。肾虚为本是AS的发病基础已经成为现代众多医家的共识[19]。因此,笔者认为肾虚为基本内因,外邪侵袭是诱发因素。
  2.2 外邪、伏邪两者相应是起病关键 外邪侵袭只是AS的诱发因素,外邪主要与外界风、寒、湿、热之邪相关。本病乃因风寒、湿、热等外邪侵入人体,阻碍经脉的气血运行致经络气血痹阻不畅,出现的以肌肉、筋骨、关节等发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利,甚或关节灼热等为主要表现的病证。刘吉人曾言:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪。”沈洁[20]在探讨伏邪与AS的关系时,指出AS主要是由于禀赋伏毒,闭藏体内,发为本病。AS起病隐匿,进展缓慢,常外感邪气,隐而不发,蛰藏体内,正气渐虚,气血失和,后感新邪,病自内发。外邪、伏邪兩者相应是本病的起病关键。   2.3 痰饮、瘀血、毒邪为主要病理因素 在AS发病早期,素体禀赋不足,正气多亏,脏腑失调,以风寒湿邪易侵袭机表为主要特点;风性轻扬,善走周身。中医有“百病多因痰作祟”一说,疾病中期,寒湿之邪,酿久成痰。魏品康[21]提出从“痰”论治,认为痰饮是AS的重要致病因素,易搏结于脊柱及四肢关节,不通则痛;痰为阴邪,易阻滞气机,气血运行受阻,蕴久成瘀,形成痰瘀互结,不通则痛;晚期日久痹阻经脉,阻碍气血运行,郁久成瘀,痰瘀互结,痹阻经脉,不通则痛;病久则耗伤正气,痰饮、瘀血久酿成毒,正虚则毒恋,外感寒湿。痰饮、瘀血和毒邪等病理产物,易沉积体内,搏结于关节,筋骨失于濡养,终成本病[22]。
  3 治法方药
  3.1 补肾强脊,祛寒除湿 在《证治准绳》中有言:“若因伤于寒湿,流注经络,结滞骨节,气血不和,而致腰胯脊疼痛。”素体亏虚,则易外感寒、湿之邪,均为阴邪,其性凝滞,痹阻脊柱关节,则筋骨关节僵硬、疼痛。因此,治疗时补肾与祛寒湿兼顾,拟方强脊通痹汤,狗脊、杜仲以补肾健骨强筋,以利关节;续断、骨碎补补肝肾、强筋骨、利血脉;桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨;独活一味,可补肝肾、强筋骨,另可引经入肾,直达病所,正所谓“善搜而剔”。桂枝、麻黄、威灵仙等品以散寒除湿,通络舒筋。
  3.2 温肾补脾,蠲痹止痛 肾阳为一身阳气之本,对各脏腑器官具有激发作用,亦对其他脏腑阳气具有催发、推动作用。肾阳亏虚,则易导致脾阳得不到温化,终致脾肾两虚;肾阳失于布化,风寒湿之邪易乘虚而入,风善走窜,寒性凝滞,湿性重着,则腰脊处僵硬、疼痛。治疗多以补肾阳,助命火,兼以培补脾阳,需重用仙茅、仙灵脾、川乌等温补肾阳之品;炮姜、肉桂等辛热之品以温通经脉;细辛,归少阴肾经,通阳散寒、搜剔筋骨之风湿而止痹痛;适当配位黄芪、葛根、干姜等培补脾阳之品,以达脾肾双补之效。
  3.3 滋阴养肾,寒温并取 素体阴虚,阴精不能荣润或寒邪蕴久从阳化热,久服辛热温补之品,阳气骤聚,则出现热盛之象;或因素体正气不足,阳气不旺,易感受寒邪。治以滋阴养肾,清热通络,散寒除湿,用药先取熟地黄、菟丝子等滋补肾阴;根据“精血同源”理论,治疗时适当配伍党参、当归、鸡血藤等养血补血之品,以充阴精。清热法以二妙散为基本方,药用黄柏、苍术,以下利湿热止邪,可加土茯苓、生薏苡仁等淡渗之品助清利之效;该证型需减少温热药物的使用,防止耗伤阴液,加重湿热之象。麻黄、桂枝以发散风寒、温通血脉;秦艽润而不燥,亦可清热祛风除湿、舒筋通络;知母、白芍以清热养阴,缓急止痛;需注重药物配伍,寒热并取,一清一温,该法补而不热,清而不寒。
  3.4 益肾填髓,化瘀解毒 病久亏虚,髓不能满,骨失濡养,则脊柱关节强直、痿废,甚则丧失功能。益肾填髓,则筋骨强健,关节肌肉得到濡养;用药可选龟板胶、熟地黄、鹿角胶、枸杞子、山药等益肾填髓之品,延胡索以活血化瘀、通络止痛;丹参、地龙以活血通利止痛;关节变形严重者可加穿山龙、皂角刺、白芥子、穿山甲等品;另可适当配伍黄芩、连翘之品以清热解毒,另现代分子研究显示清热解毒类中药可明显降低炎症活动度,降低血清中炎症分子水平[23]。疾病晚期,需注重调和气血,正所谓“气血不和,百病乃变化而生”,气血疏通、内外调和则病情向愈。
  4 验案举隅
  患者,钱某某,男,24岁,初诊日期:2016年11月20日。主诉:腰骶部疼痛伴僵硬半年余,加重1周。半年前患者无明显诱因下出现腰骶部疼痛,夜间休息时疼痛加重,伴明显晨僵,就诊当地医院查血沉42mm/h,C反应蛋白10.2mg/dL,抗“O”(-),类风湿因子(-),HLA-B27(+),骶髂关节CT:骶髂关节炎,Ⅱ级;脊柱CT:2~4腰椎间可见椎体间骨桥。患者自行服用双氯芬酸钠、塞来昔布等抗炎镇痛药,疼痛有所缓解。1周腰脊部疼痛僵硬明显加重,遂来本院就诊。刻下:患者腰骶部疼痛明显,以夜间为主,翻身困难,伴有明显的晨僵,畏寒喜暖,疲劳感显,食纳一般,夜寐欠安,二便尚调。查体:神志清,精神可,胸腹部未及异常,腰部前屈、后伸、侧弯受限,体检骶髂关节及2~5腰椎棘突压痛,双侧“4”字试验(+),拾物试验( + ),schober 试验( + )。舌淡苔白微腻,脉沉细,尺脉无力。治法:以补肾强脊为主,合以祛风散寒,通经活血。拟方强脊通痹汤。方药:狗脊20g,杜仲20g,续断20g,怀牛膝30g,桑寄生30g,熟地黄12g,肉桂6g,白芍12g,络石藤20g,防风12g,羌活12g,独活10g,莪术10g,丹参15g。服上方28剂后患者腰骶疼痛较前减轻,乏力亦缓解,但仍感腰部冷感明显。于上方中加桂枝10g,麻黄6g,仙灵脾15g,继服28剂后,后腰骶疼痛及晨僵明显缓解,可前屈后伸。嘱其继服28剂巩固疗效。
  按语:本例患者属AS早期阶段,狗脊、杜仲以补肾健骨强筋,以利关节,为君药;续断、牛膝补肝肾、强筋骨、利血脉,为臣药;君臣药力相合,不仅可以补益肝肾,亦强健筋骨;桑寄生祛风湿、补肝肾、强筋骨;独活一味,可补肝肾、强筋骨,另可引经入肾,直达病所,正所谓“善搜而剔”。络石藤、防风、羌活等味以通经络,除湿、止痹痛为佐药;莪术、丹参活血化瘀,通利血脉,调和气血;熟地黄、肉桂益肾填髓,白芍、生甘草配伍养阴柔肝,缓急止痛,甘草可调和诸药。诸药合之,标本兼治,一方面补肾强脊、调和气血为扶正,一方面祛湿通经以蠲痹,实为补肾强脊蠲痹之法。
  5 结语
  笔者经临床经验所得,认为AS在现代药物应用的基础上,配合传统中医药疗法,可以明显改善患者的临床表现,降低炎症指标水平。尤其在激素或慢作用抗风湿药物撤减时起到增效减毒的作用,最终以达到改善患者生存质量的目的。
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  (收稿日期:2019-04-30 编辑:陶希睿)
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