从肺脾论治系统性硬化症的思路

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　　 【摘 要】 系统性硬化症是一种多系统的自身免疫性疾病，属中医学“痹证”“皮痹”范畴，一般认为系统性硬化症发生、发展与肺脾密切相关，笔者从肺脾论治，疗效显著。
　　 【关键词】 系统性硬化症;皮痹;从肺脾论治
　　 系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）又称硬皮病，是一种多系统损害的结缔组织病，目前病因尚不清楚。本病呈慢性病程，常见于女性，有较高的发病率和死亡率，临床表现复杂多样，其典型病理学表现为自身免疫，炎症，众多血管床中的小血管功能和结构异常，以及皮肤和脏器进行性间质和血管纤维化[1]。
　　 SSc属中医学“痹证”“皮痹”范畴，《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，……以秋遇此者为皮痹。”《诸病源候论》述：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚。”《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《济生方·痹》谓：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《景岳全书》云：“痹者，闭也，以气血为邪所闭，不得通行而病也。”中医学认为，SSc为本虚标实之证，以肺脾肾虚损为本，寒、湿、瘀为其标，治疗上主要有补肺、健脾、温肾、散寒、除湿、化瘀等法。笔者在临床中，注重以补肺、健脾法治疗皮痹，获益颇多，现将肺脾论治SSc的思想及临床验案总结如下。
　　1 肺脾气虚、气滞血瘀、皮络痹阻是SSc发病的基础
　　 《素问·六节藏象论篇》曰：“肺者，气之本。”肺主气，具有宣发和肃降的功能，在体合皮，其华在毛。肺气充足，则能宣发五谷精微，温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖和防御外邪的作用;若肺气不足，则不能有效宣发水谷精微物质以润泽肌肤、肌肉，皮肤肌肉失养而见硬化之症，甚则枯槁不泽;若肺气不足，开合失司，易为邪气所中，皮毛受邪，内舍于肺，从而出现肺间质纤维化，《内经·痹论》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故……皮痹不已复感于邪，内舍于肺。”所以肺气的盛衰关系到SSc发生、发展的整个过程。
　　 《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行。”脾为后天之本，主运化，将水谷化生为气血精微，以内养五脏六腑，外滋四肢百骸、肌肉皮毛，使其发挥正常生理功能，即《素问·玉机真藏论篇》曰：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”若脾强，健运有力，气血生化有源，则肌肤有所濡养而不失润;若脾虚，脾失健运，气血生化乏源，五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛失去赖以濡养的物质基础，则出现皮肤失润硬化的表现，甚则脏腑虚损而变生他病，《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由于脾胃衰而生也。”脾在五行中属土，为肺金之母，母病及子，脾虚易导致肺气不足，互为因果，终致肺脾两虚，聚生痰湿，影响皮痹愈合。
　　 外邪侵袭，必先犯肺，肺纳气不足，气为血之帅，气不足，难以推动血液运行，血行不畅而成瘀;久病受邪，易内舍于肺脏，肺损而气机失调，无以输布津液;加之皮痹日久不愈，易碍脾胃运化，运化失司，气血生化乏源，津液输布失常，脉道不充不通，气虚血滞而成瘀，而瘀又易阻滞气机，碍新血生成;综上，皮肤肌肉失于充养，皮络瘀阻，常有雷诺现象、爪状手、肺动脉高压等瘀血阻滞的证候表现，而使病情迁延不愈，影响SSc的预后。
　　2 消化道、肺病变是SSc主要脏器异质性改变
　　 消化道受累是仅次于皮肤改变和雷诺现象的第三大主要表现，从口腔到直肠均可受累[2]。食管受累最为常见，可出现固有层、黏膜下层和肌层纤维化及特征性血管病变。正常胃肠道结构发生改变可致肠蠕动异常、胃食管反流和小肠运动异常、假性肠梗阻和细菌过度生长、肠化生异常，出现急慢性炎症、溃疡和狭窄、癌变。患者往往出现吞咽困难、反酸、烧心、恶心、呕吐、腹痛、饱腹感、肠胀气等不适，更严重者可致吸收不良、体质量下降、营养不良和恶病质。SSc作为一种慢性自身免疫性疾病，常累及肺、肾、消化道、心脏而导致死亡，目前尚缺乏有效的根治药物，治療上主要以口服药物为主，且需长期用药，方可稳定病情，延缓进展，减少复发，而消化道受累后，导致药物不能受纳，病情愈发加重，难以控制达标。
　　 肺部受累是SSc主要死因之一，2/3以上的SSc患者有肺部受累情况。一项前瞻性研究发现，80%的SSc患者尸检证实有肺间质病变病理改变[3]。
　　研究表明，SSc的肺部病变主要有间质性肺病（ILD）、肺血管疾病、慢性呼吸道疾病、肺癌等[4]。患者常表现为渐进性劳力性呼吸困难、活动耐受量受限、干咳、气短等不适，病理可见炎症改变、血管改变、纤维化，逐渐演变为肺功能受损、肺间质纤维化、肺动脉高压，甚至呼吸衰竭，影响预后[2]。
　　3 治病求本，健脾益肺
　　 脏腑是人体生命活动的中心，人体五脏六腑功能正常运行、平衡协调才能维持正常生命活动。肺主一身之气，肺气不足，皮毛、汗孔开阖功能失司，不能发挥其“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”之用，易为外邪侵袭，发为皮痹;脾主肌肉，为后天之本，气血生化之源，有消化水谷，运送精微，滋养五脏六腑、四肢百骸之功，是保证人体气血津液之本。若脾胃虚弱，可见四肢百骸、脏腑皮肉失于气血的荣养，皮肤肌肉失于温润，而成痹;同时若脾胃虚，饮食不下，诸药难进，则病情难愈。五行中，脾为肺之母，培土生金，不仅达到健脾以化生气血的目的，同时脾健能益气，转输精微以充肺，促进肺主气功能，使之宣肃正常，可谓一举两得。临床常用的培补肺脾中药有黄芪、党参、人参、太子参、大枣、山药、薏苡仁、白术、茯苓、鸡内金等。此外，这类中药还可以改善人体免疫功能，调整稳定机体紊乱的免疫状态，其中黄芪调节免疫功能的作用更强。
　　4 病案举例
　　 患者，女，22岁，2017年8月17日就诊。患者于1年前开始出现四肢肢端紫绀、僵硬不适，随后逐渐出现手指关节疼痛不适，活动受限，颜面、四肢、躯干皮肤肿胀变硬，双手雷诺现象，手指皮肤破溃、瘢痕形成，查风湿七项（抗U1-RNP/Sm抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗J0-1抗体、抗核糖体P蛋白）中抗Scl-70抗体阳性;风湿四项（抗核抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子）中抗核抗体核（颗粒型）1∶1000，诊断为SSc。患者因学习、工作需要，转诊于当地某医院，予硫唑嘌呤片100 mg，每日1次，口服;醋酸泼尼松片25 mg，每日1次，口服。但患者病情缓解欠佳，出现胸闷、气短，为求进一步系统中西医治疗，于2018年6月20日再次就诊于我院。现症见：患者颜面、四肢、躯干皮肤僵硬，不易捏起，局部紧绷，触之坚硬，色素脱失，双手手指关节疼痛，屈伸不利，双手雷诺现象，口干、眼干，胸闷，气短，胃纳一般，小便尚可，大便偏溏，舌淡，苔薄白，脉沉细。红细胞沉降率（ESR）31 mm·h-1，双肺CT：肺间质改变。肝肾功能、血常规、免疫球蛋白、补体未见明显异常。西医诊断：SSc（弥漫性）。中医诊断：皮痹（肺脾两虚，气滞血瘀）。治疗上，西医予醋酸泼尼松龙片15 mg，每日1次，口服;甲氨蝶呤片15 mg，每周1次，口服;羟氯喹片0.2 g，每日2次，口服。中医健脾益肺，行气活血，处方：黄芪60 g、太子参10 g、白术10 g、茯苓15 g、酒黄精10 g、枸杞子10 g、知母10 g、煅牡蛎20 g、地龙5 g、土鳖虫5 g、酒川芎10 g、赤芍20 g、桂枝10 g、醋香附15 g、鸡血藤20 g、北刘寄奴15 g、路路通15 g。14剂，每日1剂，水煎300～400 mL，早、晚温服。 　　 2018年7月16日二诊，患者感肢体躯干皮肤僵硬明显好转，胸闷较前改善，活动后气急，胃纳差，小便调，大便偏稀，舌淡，苔薄白，脉沉细。治宗前法，培土生金。前方去地龙，太子参加至15 g，加鸡内金15 g。再服14剂。
　　 2018年7月31日三诊，患者颜面、四肢、躯干皮肤僵硬进一步缓解，无明显胸闷、气短，双手雷诺较前好转，胃纳可，大便一般，舌淡苔白，脉沉细。治法同前，加强软坚散结。前方牡蛎加至30 g，加鳖甲10 g、延胡索15 g。继服14剂。
　　 综上，经中西医系统规范治疗10个月余后，患者皮肤僵硬较前改善，皮肤恢复一定弹性，可轻捏提起，手指末端雷诺现象好转，无明显胸闷气短，复查ESR、C-反应蛋白正常，双肺间质病变较前有所改善，停用羟氯喹片，醋酸泼尼松片逐渐减量，目前病情平稳，定期门诊随诊。
　　5 结 语
　　 SSc是一种发病因素多、机制复杂、治疗棘手的慢性风湿病，需要长时间用药控制病情。该患者久病體虚，累及脏器，肺脾两虚，气滞血瘀，以健脾益肺、行气活血为治疗大法，药以黄芪益气固卫，化气生肌;太子参益气健脾;白术、茯苓健脾益气;黄精、枸杞子、知母补肾养阴血;牡蛎滋阴补阳、软坚散结;桂枝温经通络;路路通、北刘寄奴祛风活络、祛湿;香附理气行气;土鳖虫、酒川芎、赤芍活血化瘀，剔除皮肤之瘀血痰积，令皮肤经络畅通;后佐以鸡内金加强健脾，延胡索加强行气理气之力，炙鳖甲滋阴软坚之品以防温燥伤阴，并随症加减，以补肺脾，行气血，通经络，充皮肤，泽毛发，肥腠理，疾病向愈。总之，治疗皮痹，灵活加减，知常达变，中西合璧，联合诊治，往往收获奇效。
　　参考文献
　　[1] 菲尔斯坦.凯利风湿病学[M].施桂英，唐福林，栗占国，等，译.8版.北京：北京大学医学出版社，2011：1393-1436.
　　[2] 陈灏珠，林果为，王吉耀.实用内科学[M].14版.北京：人民卫生出版社，2013：2637.
　　[3] ELHAI M，AVOUAC J，WALKER UA，et al.A gender gap in primary and secondary  heart dysfunctions in systemic sclerosis：a EUSTAR prospective study[J].Ann Rheum Dis，2016，75（1）：163-169.
　　[4] LE PAVEC J，LAUNAY D，MATHAI SC，et al.Scleroderma lung disease[J].Clin Rev Allergy Immunol，2011，40（2）：104-116.
　　收稿日期：2019-10-20;修回日期：2020-12-12
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