消化性溃疡并出血伴痛风临床特征分析

来源:用户上传      作者:郑世滩 王娟娟

　　 【摘 要】目的：通过比较痛风发作和未发作的消化性溃疡并出血患者的临床特征，以期帮助临床上早期识别并减少此类人群痛风发作。方法：收集消化性溃疡并出血伴痛风患者76例，根据是否有痛风急性发作分为发作组和未发作组，分析2组患者的一般情况、临床表现、实验室检查以及治疗用药。结果：76例患者中，男74例，女2例，平均年龄（57.73±13.08）岁，平均病程（7.23±5.91）年。其中痛风急性发作44例，未发作32例。发作组与未发作组在性别、年龄、消化性溃疡类型及是否合并肾功能不全等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;痛风发作组消化道出血时血尿酸增高患者比例高于未发作组，差异有统计学意义（59.09% vs 34.38%，χ2 = 4.530，P < 0.05）;76例患者中，使用埃索美拉唑48例，泮托拉唑21例，使用埃索美拉唑抑制胃酸的患者发作比例高于使用泮托拉唑者，差异有统计学意义（66.67% vs 38.10%，χ2 = 4.900，P < 0.05）。结论：对于消化性溃疡并出血时血尿酸升高的痛风患者更应注意出现痛风发作的可能;相较于艾索美拉唑，泮托拉唑在治疗消化性溃疡并出血伴痛风患者可能具有一定的优势。
　　 【关键词】 痛风;消化性溃疡;出血;泮托拉唑;艾索美拉唑
　　 我国痛风的患病率约1%～3%，并呈逐年上升趋势[1]。临床上可见为数不少的痛风患者出现消化性溃疡并出血。这部分患者多数是因为长期不规范使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或激素类药物止痛所致。既往有研究显示，长期使用NSAIDs发生消化性溃疡的概率为15%[2]。伴痛风的消化性溃疡并出血患者因为血容量减少致血尿酸增高、血红蛋白在胃肠道重吸收及使用制酸药等因素易出现痛风急性发作，但也有部分患者并未出现痛风发作。本文拟通过研究比较痛风发作和未发作的消化性溃疡并出血患者的临床特征，以期能帮助临床上早期识别并减少此类人群痛风发作，尽量避免发作后进入两难的治疗选择。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 收集2013年1月至2019年5月在福建医科大学附属第二医院诊断为消化性溃疡并出血伴痛风患者76例，消化性溃疡均行电子胃镜诊断，痛风符合2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）制定的痛风分类标准[3]，同时排除合并感染性疾病者。根据痛风是否发作分为发作组和未发作组。
　　1.2 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结 果
　　2.1 一般情况 76例患者中，男74例，女2例，平均年龄（57.73±13.08）岁，出现消化道出血时痛风平均病程（7.23±5.91）年。其中出现痛风急性发作者44例（发作组），未出现急性发作者32例（未发作组）。2组患者在性别、年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
　　2.2 2组患者临床表现比较 76例患者中，十二指肠溃疡（DU）37例，胃溃疡（GU）29例，复合溃疡（DU + GU）10例;肾功能不全患者21例，肾功能正常患者57例;发作组与未发作组在消化性溃疡类型及是否合并肾功能不全方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;痛风发作组消化道出血时血尿酸增高患者的比例高于未发作组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。发作组出现痛风发作距离出血的平均时间为（5.01±2.91）d。59.09%（26/44）的痛风发作患者出现发热，出现发热距离出血平均（4.10±2.91）d。
　　2.3 辅助检查与治疗 76例患者中，使用埃索美拉唑48例，泮托拉唑21例，余7例使用兰索拉唑、奥美拉唑或雷贝拉唑;使用埃索美拉唑制酸发作比例为66.67%（32/48），高于使用泮托拉唑的38.10%（8/21），2组比较，差异有统计学意义（P = 0.031 < 0.05）。
　　3 讨 论
　　 消化性溃疡并出血患者出现痛风急性发作时，治疗常常棘手[4-5]。国内外并没有相关的指南或共识，可搜索到的文献也多为个案报道或样本量较少的研究，临床上多根据经验进行治疗。本文试图通过比较痛风发作与未发作患者的临床特点，以便于临床早期识别并避免痛风发作。
　　 本研究收集76例消化性溃疡并出血伴痛风患者，男女比例为74∶2，与痛风患者多累及男性相符[6];2例女性在消化性溃疡并出血期间并未出现痛风急性发作，女性相对于男性是否比较不容易出现发作仍有待大样本的研究。痛风起病一般在40岁以后，本研究76例患者平均年龄为（57.73±13.08）岁，出现消化道出血时痛风的平均病程为（7.23±5.91）年。有报道显示，NSAIDs致上消化道出血的时间多在1个月内[7]，这明显比本研究所示的痛风病程要短，其原因可能与多数患者常常在发作时服药，未发作时停药有关;此外有学者发现部分痛风患者的胃粘膜上有尿酸盐的沉积[8]，因此消化道出血可能与痛风本身也存在一定的相关性;随着病程的延长，沉积的尿酸盐逐步增多，对黏膜造成损伤，出现溃疡出血，可以在一定的程度上解释消化性溃疡并出血伴痛风的病程较长;但目前相关报道较少，痛风本身是否对胃肠道造成损害仍有待进一步观察研究。本研究發现发作组的痛风病程长于未发作组，病程长的患者出现消化道出血时比病程短的患者更有可能伴有痛风发作，尽管差异无统计学意义，但P值较小（P = 0.081），提示仍可能存在差异，是否与样本量较小有关有待进一步研究。
　　 本研究中发作组出现痛风发作距离消化道出血的平均时间为（5.01±2.91）d。这与赵建秋等[9]的研究显示发作时间在2～7 d相近。59.09%的痛风发作患者出现发热;提醒我们痛风急性发作时出现发热的比率较高，且不少患者表现为高热，临床上应注意避免不必要的使用抗生素。 　　 本研究同时显示，痛风发作组出血时血尿酸增高者高于未发作组，差异有统计学意义（P < 0.05）。血尿酸升高是痛风性关节炎的生化基础及最直接的危险因素。这再次提示我们对痛风患者平时应该重视降尿酸治疗，注意控制血尿酸水平。此外出现消化道出血时，如发现血尿酸升高，应告知患者做好发作的心理准备，同时避免使用可引起血尿酸增高的药物，确保正常的尿量，无禁忌时可加用小苏打碱化尿液。在消化道出血时发现血尿酸增高，及时进行药物降尿酸治疗是否能够减少痛风发作或缩短发作时间有待进一步探索研究。
　　 本研究48例使用埃索美拉唑的患者发作比例（66.67%）高于21例使用泮托拉唑的患者（38.10%），差异有统计学意义（P < 0.05）。一般认为，血小板凝集及血浆凝血功能诱导的止血需要在pH > 6时才能发挥作用，因此，提升胃内pH值是止血的关键。埃索美拉唑是弱碱性质子泵抑制剂，在碱性环境中无药物活性，易被强酸吸引，进入到胃壁细胞后，能在患者胃内酸浓度较高的壁细胞泌酸微管内发生聚集，由S-异构体转化为螺环中间体，生成次磺酸，与H+/K+-ATP酶共价结合，从而抑制H+分泌，升高胃内pH值。有研究给予健康志愿者40 mg埃索美拉唑或40 mg泮托拉唑单一剂量静脉注射，连续监测胃内pH值发现，2组用药后前6 h pH > 4的持续时间分别为3.4 h和2.1 h，24 h后持续时间分别为11.8 h和7.2 h[10]，可见埃索美拉唑的制酸作用强大且持久。但是质子泵抑制剂在抑制胃壁细胞H+/K+-ATP酶的同时，也抑制肾小管的H+/K+-ATP酶，改变肾脏酸碱微环境，影响尿酸的分泌;此外，质子泵抑制剂尚可增加急性间质性肾炎的发病率，影响肾小管的泌酸[11]。两个方面的因素均可影响血尿酸的浓度，从而导致痛风发作。埃索美拉唑的制酸作用强大持久可能同时作用在肾脏，因此比泮托拉唑发作比例高。此外，泮托拉唑不诱导或抑制肝脏细胞色素酶P450效果，不影响其他药物的代谢[11]。在消化性潰疡并出血的治疗上，针对两者的疗效对比分析文献较少。但是国外多项试验表明泮托拉唑在反流性食管炎的治疗效果上不亚于埃索美拉唑[12-13];虽然泮托拉唑制酸的强度没有埃索美拉唑强大持久，但是能够达到满意的治疗效果，且其对血尿酸影响较小，同时不影响其他合并用药的代谢;因此，我们推测相较于埃索美拉唑，泮托拉唑在治疗消化性溃疡并出血伴痛风的患者上可能具有一定的优势。
　　 综上所述，对于消化性溃疡并出血时血尿酸升高的痛风患者更应注意出现痛风发作的可能;相较于艾索美拉唑，泮托拉唑在治疗伴痛风的消化性溃疡并出血患者可能具有一定的优势。
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　　收稿日期：2020-03-13;修回日期：2020-05-19
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