中国高龄老人临终照护对临终状态的影响研究
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作者:黄婉婷
摘 要：死亡面前真的人人平等吗？随着中国老龄化程度的加深，临终关怀这一话题进入大众的视野。基于2014年CLHLS调查数据研究发现，中国高龄老年群体的临终现状不容乐观，每十个老人中就有一位在痛苦中离世。在借助回归模型来分析老人们获得的临终照护与临终状态之间的关系，探讨老人临终需求，为临终服务在我国进一步发展提供一定支持。
关键词：临终关怀;临终照护;临终状态;死亡质量
中图分类号：F24 文献标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.07.036
0 引言
中国的老龄人口基数大，增长速度快。第六次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口为1亿7千7百多万人，占比13.26%;其中65岁及以上人口为1亿1千8百多万人，占比8.87%;与第五次普查数据相比，60岁及以上人口占比上升2.93个百分点;65岁及以上人口占比上升1.91个百分点。尽管当今越来越多的人选择在60岁后继续工作，但是老年抚养比依然会居高不下，这一转变对个人家庭财政及国家的养老系统施压。
人口寿命虽然在不断延长，但是与预期寿命相比，健康寿命的延长却十分有限，伴随着年龄增加，老年人越来越容易陷入被病痛折磨的境地，这一点在发展中国家尤其明显。高龄老人不可避免地多患有严重身体疾病且离不开药物治疗和日常照护，选择何种方式让高龄老人安详地度过晚年，优雅地迈向生命的终点，是对目前我国的医养体系提出的挑战。与此同时，在卫生政策完整，社会保障体系完善的瑞典，“卧床不起”的老年人口一直在减少，而美国自1985年开始家庭照护的需求也呈下降趋势。可见，老龄化不一定会伴随着失能化，健康老龄化是可期可取的目标。面对人口老龄化的严峻形势，政府应加快医养结合步伐，推进老龄产业健康长足发展，建立起集“养老、孝老、敬老”于一体的政策体系，营造敬老爱老的和谐社会氛围。
1 临终关怀事业在中国的发展现状
每个人都希望有尊严地走到最后，在人生的尽头享受片刻的安宁。如今在医疗技术的帮助下，人们的生命得以最大限度地延续下去。人们更多地享受生的喜悦而不是老年群体的善终似乎比以往任何时候都是要更容易做到。但实际上对死亡的畏惧、对失去亲人的恐慌驱使着人们重复着带走生命活力的、过度治愈性治疗方法。晚年在病痛中挣扎的人们依然很难在弥留之际得到妥善的照护和治疗。根据2015年由经济学人智库发布的死亡质量指数报告可知，中国在其所涵盖的80个国家中排名71名，综合得分23.3分（满分100分）。可见，像诗歌中所描绘的、从容不迫地与人世间作别对于当下老龄群体特别是高龄群体来说是一件十分奢侈的事情。
尽管今天人均寿命不断延长，但当疾病进一步恶化的情况下选择激进地治愈性疗法还是温和的保守疗法有时会成为无解的命题。临终关怀（End-Life care）和姑息治疗（palliative care）的目的在于控制病症，借助药物帮助人们摆脱疾病的疼痛而不是加重或治愈它，且与传统的疗法相比，姑息治疗更加经济、节约医疗资源。这一类护理的重点是减轻严重疾病的症状和压力，目标是改善患者和家庭的生活质量。提供服务的人员是受过专门训练的医生、护士和其他专家组成的护理小组。他们与患者的医生、家人一起工作，以提供额外支持。在2008年，英国率先建立起来了关于临终关怀的国家战略，促进了当地卫生和医疗系统的发展。优先考虑发展姑息治疗和临终关怀，建立相关服务体系的建立、提升医疗服务质量，这是与我们每个人都切实相关、具有重要意义的民生工程。
目前在中国，人们对放弃治愈性诊疗的态度非常暧昧，姑息治疗的接受程度并不高。真正帮助人们安然离去的资源不仅有限而且昂贵。这并不来自于医疗技术的阻碍，而是来自于姑息治疗背后的价值观与社会传统文化的冲突，直接导致当下姑息治疗在中国的开展情况并不理想。2006年，中国生命关怀协会成立了目前受中华人民共和国卫生和计划生育委员会管理，其宗旨为“传播生命文化，关怀生命过程，维护生命尊严，提高生命质量，延伸生命预期，创立并发展具有中国特色的生命关怀事业”。2008年开始，一些卫生中心开始设立临终关怀科室，北京、上海等一线城市的个别肿瘤医院陆续开设安宁疗养病房。越来越多的民间自发组织召集志愿者为有需要的人提供服务，例如十方缘、选择与尊严等。如今人们可以直接在网上报名加入到这一志愿者队伍当中。
国内关于临终状态的文献研究较少，多集中在医学临床领域。通过对癌症晚期患者住院接受临终关怀护理前后的状态比较，临终关怀服务可以明显改善其生活质量、减轻生理痛苦、疏解包括其家属在内的心理压力。尤其是疼痛程度大大减轻，这患者的睡眠、进食和精神状态的改善有积极作用。现有研究表明在中国约有10%的老年人临终前处于痛苦状态，且与十年前数据对比未出现明显下降，说明社会并未对临终状态赋予足够的重视（陆杰华，张韵，2018）。对老人临终状态的影响因素大体上可以分为三类：一是疾病引起的病理疼痛;二是社会传统与文化支持;三是专业护理与精神支持。个体在生命的最后阶段获得的专业照料与安慰能够保障平静祥和地、有尊严的告别。此外，随著专业的临终照护可获得性与可承担性加强，临终痛苦的症状明显得到缓解（张韵，陆杰华，2018）。
在上述文献的基础上，本文旨在借助回归模型来分析老人们获得的临终照护与临终状态之间的关系，探讨老人临终需求，为临终服务在我国进一步发展提供一定的支持。本文的研究假设为：除了病理上疼痛的直接影响外，老年人接受的专业临终照护能够对其临终状态产生显著影响。
2 中国高龄老人临终照护对临终状态的影响分析
2.1 分析方法
本文使用logistic回归模型分析老人们接受的临终照护对临终状态产生的影响。老人的人口特征、社会经济特征和病理信息作为控制变量，包括年龄、性别、城乡、婚姻状况、受教育程度、临终前身体状况等。自变量由临终照护提供者、临终地点、主要由谁来支付照料费用三个变量组成。因变量设置为临终前的痛苦状态，分为非常痛苦、痛苦、一般、相对安宁、安宁五个等级（0、1、2、3、4、5），等级越高代表临终越安详。 本文着眼于老人的获得的临终照护，使用回归模型分析其与临终状态之间的关系。文中使用的数据来源于北大中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS），样本来自全国22个省市，数据质量高、覆盖范围广。文中的实证分析基于CLHLS2008-2014年跟踪数据集，其中包含2589名曾在2008、2011年参与调查，但在2014年回访前离世的老人。问卷由老人的至亲代为填写，样本中已故老年人的平均年龄为93.97岁，女性比例为57.24%。
2.2 结果分析
模型一考察了病症对老年人临终状态的影响，包括临终前是否卧床不起、临终前发病次数、临终前是否患有癌症，结果表明病痛对老年人的临终状态呈负相关且影响显著，即病症会加重老年人临终前的痛苦。模型2在模型1的基础上考察临终照护对老年人临终状态的影响，包括临终前的照料提供者、费用的主要承担者。孝文化一直中国的传统文化中占据重要地位。“羊有跪乳之恩，鸦有反哺之义”，子女对年迈父母照护被视为是孝心的最佳表现。根据结果可知，老人不管是由家人照料还是护工照料，都与老人临终状态呈正相关，但是由护工照料的显著性更强。护理人员具备相关的专业知识，能够为老人提供更加周到的服务，专业的照料在一定程度上与临终老人身体精神上的病痛缓解相关。
3 结论与讨论
文中的分析结果一定程度上支持了假设：即除了病痛之外，临终照护对老人的临终状态也较强影响。这说明国家社会可以通过健全医养体系，发展临终关怀服务缓解老人们在身体或精神上承担的病痛，帮助人们有尊严的地走完生命的最后一程。中国面临的老龄化局势更加棘手更加复杂，较低的死亡质量指数排名跟社会经济发展状态严重不匹配。随着健康老龄化的推进，一方面社会各界力量都开始参与到临终关怀事业的发展中;另一方面，医疗资源几乎都集中在治愈性诊疗上，护理事业发展缓慢，护理人员供给严重不足，相关政策法规监管缺失，客观条件限制临终关怀事业进一步在我国生根发芽。
临终关怀服务能够让老人们安享晚年、安详离世。这一服务真正被大众所接受、真正为大众的生活带来改善需要政府政策的指引支持。相关部门不仅要壮大护理人员的队伍，加强专业技能培训，也要健全社会保障体系为有需要的老人及其家庭提供支持。此外，临终关怀需要以老人为中心，充分尊重老年人及其家人的意愿，服务要多元化来满足不同群体的需求。OECD国家的长期照护计划项目中专门提出了“aging in place”的理念，旨在使每个人都能够安全、独立、舒适地在自己的家园或者社区中生活老去。没有人愿意把生命的最后一刻浪费在冷冰冰的病房，因此中国在发展社区的养老服务的同时要为也居家养老提供政策支持。在老龄化严重的社会转型期，社会应该建立起多层次的临终关怀体系，让“生的愉悦与死的坦然都将成为生命圆满的标志”。
参考文献
[1]Long Term Care Project for Older People[M].OECD Publisher 2015.
[2]阿圖·葛文德.最好的告别[M].彭小华译.杭州：浙江人民出版社，2015.
[3]陆杰华，张韵.健康老龄化背景下中国老年人死亡质量现状及其对策思考[J].河北学刊，2018，38（03）：161-165+175.
[4]张韵，陆杰华.痛苦抑或安详：中国老年人临终状态及其影响因素的实证探究[J].人口与发展，2017，23（02）：80-91.
[5]2015年度死亡质量指数——全球姑息治疗排名 经济学人智库报告[Z].
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