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甲状腺癌行颈部淋巴结清扫围手术期护理

来源:用户上传      作者: 杨英 钟玲 陈显春

  【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1008-6455(2011)08-0243-01
  甲状腺癌是头颈部比较常见的恶性肿瘤,约占全身恶性肿瘤的1%[1]。甲状腺癌常发生颈部淋巴结转移,因此联合颈部淋巴结清扫的根治术是治疗甲状腺癌的主要手段。但在清扫过程中,由于甲状腺解剖复杂、血管神经丰富、淋巴系统变异较多、手术范围大、创伤大,发生并发症率的机会高,严重的甚至危及生命,因此甲状腺癌行颈部淋巴结清扫围手术期的护理非常重要,我科自2009年3月~2011年2月,共收治了76例甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术的病人,术后经过精心护理,均康复出院。现将护理体会报告如下:
  1 临床资料
  本组76例:女47例,男29例;年龄11~75岁,平均42岁。手术方式为甲状腺患叶切除+单侧颈部淋巴结清扫术27例,甲状腺患叶切除+对侧叶全切除+单侧淋巴结清扫术43例,甲状腺全切+双侧颈部淋巴结清扫术6例。
  2 术前护理
  2.1 心理护理:手术对病人是一种严重的心身创伤,而且手术留下的瘢痕影响颈部美观,有的因患癌症而对再次手术治疗失去信心,情绪不稳定[2]。护士要热情接待病人,积极构建融洽的护患关系,针对不同个体、采取不同方式,与患者及家属进行有效沟通,讲一些手术成功的病例,鼓励病人勇敢的面对现实,积极配合治疗,树立战胜疾病的信心。
  2.2 体位训练:术前1周开始,指导病人循序渐进地练习头颈过伸位。患者取仰卧位,双肩垫20~30cm高软枕,充分暴露颈部,2次/d,从30min/次逐渐延长至1.5h~2.5h/次;一般餐后两小时练习,以防呕吐发生。同时指导病人深呼吸和有效咳嗽的方法,强调戒烟的特殊意义,鼓励病人戒烟。
  2.3 皮肤准备:除常规皮肤准备外,术前应剃除其耳后毛发,并沐浴更换病员衣裤。
  2.4 药物准备:过度紧张或失眠者,按医嘱给予镇静剂和安眠药;心率较快着,给予普萘洛尔,使术前病人心率维持在90/min以下;合并甲状腺功能亢进的应术前服碘剂1周~2周,每日3次,第1日每次3滴,第2日每次4滴,以此逐日每次增加1滴至每次16滴为止,然后维持此剂量至手术。
  2.5 用物准备:术前床边准备氧气、心电监护、吸引器、气管切开包、拆线包、无菌手套等急救用品。
  3 术后护理
  3.1 病情观察:术后予心电监护、持续低流量吸氧(2-3L/min)8-12h,30~60min巡视一次,密切观察血压、脉搏、呼吸,血氧饱和度,观察伤口有无渗血、引流液的量和颜色,及时了解病人的发音和吞咽情况,判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。
  3.2 体位与活动:病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位,抬高床头30-45度,抬高床尾10-20度,即可利于呼吸及痰液咳出,又可利于伤口引流液的引出,并使患者卧位更舒适。并指导病人在床上变换体位,起身活动时可用手置于颈后以支撑头部,避免颈部过度伸展与弯曲,保持头部与颈部一起运动。
  3.3 引流管的护理:本组病例术后伤口引流管均接持续中心负压吸引,压力为200~300mmHg,妥善固定伤口引流管,保持引流管通畅,避免压迫、扭曲、堵塞、脱落,严密观察引流液的量、颜色、性质以及引流管有无漏气等情况。定时观察中心压力表的压力,如有异常及时调整,保持压力均衡。一般术后24h引流量应少于100ml,并由暗红色过渡到淡黄色,如短时间内引出大量鲜红色液体,应及时报告处理。
  3.4 保持呼吸道通畅:指导病人深呼吸,有效咳嗽,并用手固定颈部以减少震动;也可行超声雾化吸入帮助病人及时排除痰液,保持呼吸道通畅,预防肺部并发症。若出现颈部压迫感,呼吸费力,紫绀应立即吸痰,严重者行气管切开。
  3.5 饮食护理:先给予病人少量温或凉水,若无呛咳、误咽等不适,可给予便于吞咽的微温流质饮食,过热可使手术部位血管扩张,加重渗血。以后逐步过渡到半流质食和软食。有低钙血症的病人应限制含磷较高的食物,如牛奶、蛋黄、鱼肉等,于高钙、低磷食物,如绿色蔬菜、豆制品等。
  3.6 并发症的观察和护理
  3.6.1 呼吸困难和窒息:颈清术范围大,伤口复杂,涉及的血管很多,出血常在24h发生,术后严密观察有无伤口敷料渗血、引流液的量突然增加、颈部肿胀、病人出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀、甚至窒息。应立即报告医生,进行床旁抢救,及时剪开缝线,敞开切口,迅速除去血肿,结扎出血的血管,若呼吸仍无改善则立即行气管切开,待病情好转,再送手术室做进一步检查、止血和其他处理。
  3.6.2 神经损伤:因术中牵拉、血肿压迫或直接挫伤喉返神经、喉上神经引起。病人可出现声音嘶哑,反射性咳嗽,在进食、特别是饮水时,容易误咽发生呛咳。本组有6例病人有不同程度的声音嘶哑,经理疗处理后,6个月后复查均发音正常。
  3.6.3 手足抽搐:由于手术时甲状旁腺误伤、切除或血液供应受累所致,当血钙浓度下降2.0mmol/L以下,导致神经肌肉应激性增高,引起抽搐。护士应注意观察病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感,本组有12例出现,发现后立即静脉补充钙剂,经处理后11例好转,1例有永久性低钙血症,需终身服用钙剂。
  3.6.4 乳糜瘘的观察和护理:乳糜瘘是甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后最严重的并发症,发生率为1%~2%,术后1天~3天引流管出现淡黄色、浑浊及乳白色引流液且乳糜实验阳性即可诊断[5]。出现乳糜瘘后可引起血容量不足和低蛋白血症,继之出现低钠血症、酸中毒和低钙血症。护士要密切观察病人的生命体征,注意有无口干、少尿等症状,记录每24小时的出入量和引流量,保持出入量平衡。本组有1例出现,经保守治疗无效行重新缝扎后治愈。
  4 出院指导
  指导病人调整心态,保持良好心情,配合后续治疗。伤口拆线后无红肿热痛可使用瘢痕贴,防止瘢痕形成。对于甲状腺全切除者,应早期给予足够量的甲状腺素制剂,以抑制促甲状腺激素的分泌,使甲状腺组织的生长或肿瘤处于抑制状态,预防肿瘤复发。行颈部淋巴结清扫术后的病人,因斜方肌不同程度受损,因此,切口愈合后应开始肩关节和颈部的功能锻炼,随时注意保持患肢高于健侧,以纠正肩下垂的趋势。
  嘱病人定期门诊复诊,以了解甲状腺的功能,若发现颈部、耳后可扪及结节、肿块,及时到医院就诊。
  参考文献
  [1] 顾沛.外科护理学[M].北京:科学出版社,2000:139-147
  [2] 陈丽英.15例甲状腺癌根治术病人的护理[J].全科护理, 2009,(7):1740-1741
  [3] Smokc A,Delegge MH. Chyle leaks:consensus on managerment? [J].Nutr Clin Pract, 2008,23(5):529-532


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