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胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病病例分析

来源:用户上传      作者: 李春霖

  病历简介
  
  患者,男,49岁。发现血糖升高5个月,伴口渴、乏力2个月。患者于5个月前因“疝气”行手术治疗,入院监测空腹血糖8.6 mmol/L,予对症处理。出院后1个月复查空腹血糖9.0 mmol/L,诊断为2型糖尿病,拒绝用药,自行饮食治疗。2个月前出现口渴乏力,今至门诊查空腹血糖14.3 mmol/L,入院进一步治疗。
  既往无特殊病史,无糖尿病家族史。体格检查显示身高168 cm,体重56 kg,体重指数(BMI)19.8 kg/m2,血压130/80mm Hg。尿常规显示尿糖(+++),尿酮体(-),血脂正常,肝肾功能正常,自身免疫性抗体测定阴性。血糖情况:入院时空腹静脉血糖 14.3 mmol/L,餐后2小时末梢血糖 18.9 mmol/L,糖化血红蛋白(HbA1C)10.9%。糖尿病相关并发症检查:尿蛋白定量及尿微量白蛋白正常,踝动脉/肱动脉血压比值(ABI)及双下肢感觉阈值正常,眼底检查未见异常。
  
  诊疗经过
  
  病例分析 中年男性患者,无2型糖尿病家族史,5个月前发现血糖高值,2个月前出现口渴、乏力。实验室检查明显高血糖,自身免疫性抗体测定阴性,无糖尿病相关慢性并发症。诊断为2型糖尿病。
  治疗方案 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者,快速缓解高糖毒性可部分减轻胰岛素抵抗和改善β细胞功能,但口服降糖药很难使血糖得到满意的控制,故可考虑使用胰岛素强化治疗,如多次皮下注射、胰岛素泵注射等。胰岛素泵能精确调整不同时段的胰岛素用量,更加模拟生理性胰岛素分泌,但费用昂贵,该患者因经济原因,拒绝使用。故选择餐时+基础胰岛素方案。
  餐时+基础胰岛素治疗方案:推荐全天胰岛素总量为体重×0.5 U,胰岛素剂量分配比例为早餐前:午餐前:晚餐前:睡前=20%:20%:20%:40%。通常认为早餐前胰岛素要对抗上午的升糖激素,注射量要多一些。胰岛素的治疗应高度个体化,从起始到剂量调整都应该根据患者具体情况,因人而异地实施。该例患者体重为56 kg,全天胰岛素总量大约为28 U,可三餐前给予门冬胰岛素6 U、5 U、5 U+睡前地特胰岛素10 U,皮下注射。根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量,每3~5 天调整1次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U。如果患者早晨空腹血糖控制不佳,在排除夜间低血糖所引起的苏木杰反应后,加大睡前地特胰岛素用量,以降低空腹血糖;如果三餐后和(或)下一餐前血糖控制欠佳则增加餐前门冬胰岛素剂量。治疗第12天治疗方案已调整为门冬胰岛素8 U、5 U、6 U三餐前注射,地特胰岛素14 U睡前注射,监测空腹血糖值为6.1 mmol/L,早餐后2小时7.2 mmol/L,午餐前5.9 mmol/L,午餐后2小时7.8 mmol/L,晚餐前6.0 mmol/L,晚餐后2小时8.1 mmol/L,睡前5.4 mmol/L。
  患者血糖改善明显,有近日出院的打算,要求减少胰岛素注射次数。考虑目前患者血糖值已达标,可尝试预混胰岛素2次/日注射方案,注射次数少且只有1种剂型,使用方便,故选择预混胰岛素类似物2次/日方案。鉴于目前治疗方案为三餐前门冬胰岛素8 U、5 U、6 U+地特胰岛素14 U睡前皮下注射,全日胰岛素总量为35 U,调整治疗方案为双时相门冬胰岛素30 U、16 U分别于早餐前、晚餐前皮下注射。根据空腹、早餐后和晚餐前后血糖水平调整剂量,3~5 天调整1次,每次调整1~4 U。每次仅调整1种剂量,按照晚餐-早餐的顺序来调整。监测空腹血糖值为6.0~7.1 mmol/L,餐后2小时7.8~10.0 mmol/L时出院,嘱患者坚持饮食、运动治疗,继续双时相门冬胰岛素30 U、16 U早晚餐前皮下注射,注意监测血糖,2周后复查,随诊。1个月后治疗方案为双时相门冬胰岛素14 U、12 U早餐前、晚餐前皮下注射,监测空腹血糖5.7 mmol/L,早餐后2小时7.1 mmol/L,午餐后2小时8.9 mmol/L,晚餐后2小时7.3 mmol/L,睡前6.3 mmol/L。
  
  分析及讨论
  
  UKPDS研究表明,胰岛β细胞功能随着糖尿病病程进展而逐渐衰减,早期糖尿病治疗的主要目标即为保护,甚至恢复部分胰岛β细胞功能。胰岛素的强化治疗,可以帮助血糖较高的初发2型糖尿病患者,迅速控制血糖,缓解高血糖毒性对β细胞的损害,部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞功能。餐时+基础胰岛素多次皮下注射的治疗方案是传统的胰岛素强化治疗方案,接近生理性胰岛素分泌模式,包括每日三餐前餐时胰岛素和睡前基础胰岛素的4次皮下注射。与短效人胰岛素相比,门冬胰岛素起效时间更快,餐前即刻注射,无须餐前等待30分钟,并在下餐前迅速回落至正常水平,减少下一餐前低血糖。地特胰岛素为长效胰岛素类似物,能覆盖全天24小时,无明显峰值,变异性小,减少空腹、餐前和夜间低血糖风险,用于睡前注射,控制全天的基础血糖。
  早期胰岛素强化治疗达标后,维持长期平稳的血糖控制也非常重要。基础胰岛素+餐时胰岛素治疗方案存在注射次数多、两种剂型联合使用的问题,因此对于出院后需要继续胰岛素治疗的患者依从性较差。根据患者血糖水平兼顾安全性及方便性,考虑予预混胰岛素2次/日注射,继续帮助患者持续血糖达标,并且1种胰岛素,1支注射笔,使用非常方便。预混胰岛素类似物相比预混人胰岛素不仅能够全面控制血糖,而且低血糖风险低,使用更加灵活,依从性更强,患者容易接受。
  在实施胰岛素强化治疗方案时,医生和患者均需监测血糖,根据血糖水平的变化进行调整胰岛素剂量,以避免低血糖的发生及血糖水平的过度波动,同时患者也要注意坚持血糖监测和降糖药物治疗的同时,要保证饮食、运动治疗的规律性。


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