外固定支架治疗开放性pilon骨折护理体会

来源:用户上传      作者: 王义红

　　【摘要】目的:观察应用外固定支架治疗开放性pilon骨折后的护理效果, 提高专科护理质量。方法:总结从2009年6月-2011年5月共29例开放性Pilon骨折病人临床资料及护理经过,根据手术特点,提出护理问题,制定护理措施。结果:27例切口一期愈合, 1例合并下肢皮肤脱套伤创面浅表感染，1例浅表感染为外固定支架的针道感染，均经换药后3周愈合；无外固定架松动或断裂、骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症发生。骨折平均愈合时间4个月，术后定期拍片示关节面对位对线满意。根据Mazur评分法评估踝关节功能，总评92分以上者20例，占68.96％；87~92分者6例，占20.68％；65~86分3例，占10.34％，优良率89.64％。结论:随着Pilon 骨折治疗水平的不断发展, 针对性专科护理技术的相应提高,开放性Pilon 骨折病人术后功能恢复良好。
　　【关键词】开放性Pilon 骨折；外固定支架；护理
　　【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0209-02
　　
　　开放性Pilon骨折是由剪切力、垂直压缩力或两者相结合的力所引起的胫骨远端累及关节面的骨折，多为高能量损伤所致，因其具有小腿远端皮肤自身的特殊性, 如皮肤弹性差、血液循环也较差,皮下组织薄而又较致密,往往软组织损伤严重,而同时骨折部位经关节处的病理特征,具有复位要求比较高以及术前术后患处肿胀明显等特点, 因此形成了临床处理棘手、存在严重功能障碍以及并发症较多的特点［ 1，2］。目前, 开放性Pilon骨折多采用外固定支架手术治疗的方法［3］ , 并试图采用上述手术方法降低并发症［3］。为了提高开放性Pilon骨折治疗效果及改善病人生活质量,本研究应用早期康复护理技术对开放性Pilon骨折外固定支架术后康复护理，并观察其疗效, 为术后的早期康复护理提供部分经验。
　　1 对象和方法
　　1.1 研究对象:2009年6月- 2011年5月我科共收治29例开放性Pilon骨折病人，其中男20例, 女9例；年龄24岁~ 56岁(30.6岁-9.17岁)；入院至手术时间5d~ 14 d( 6.3d-1.6d)；高处坠落伤13例, 局部外伤6例, 车祸致伤5例, 其他外伤5例。根据Rudei-Allgower分型，I型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型13例。同时有腓骨骨折22例。伴有下肢皮肤脱套伤2例，头部外伤3例, 腹内脏器损伤2例, 脊椎骨折8例。合并高血压病5例, 糖尿病1例。
　　1. 2 手术方法: 彻底清创，剪除坏死失活污染组织，有腓骨骨折者先行腓骨切开复位钢板内固定，维持小腿的长度。闭合污染创面后作踝关节前正中切口，切开关节囊，暴露胫骨远端前外侧和前内侧关节面骨块，显露关节面塌陷骨块，直视下以正常关节面及距骨关节面为参照，将各骨折块撬拨复位至正常解剖位置，并利用数枚克氏针将骨折碎块进行临时固定, 实施关节清理和软骨修复工作。同时按照外固定架固定原则将固定针有序地钉入预期位置, 然后利用C型臂X光机透视见骨折对线良好的状态下锁定外固定架；必要时为保证关节面的支撑, 可平行于关节面利用1枚或2枚空心钉实施固定。骨缺损处用自体髂骨或同种异体骨充填。合并皮肤脱套伤的一期行VSD人工植皮，感染控制后二期行植皮术。
　　1. 3 评价标准:在术后随访中采用Mazur 踝关节症状和功能评分量表［4］ 。优: 评分超过92分, 踝关节肿痛消失、活动自如、步态正常；良: 87分~ 92分, 踝关节存在轻微肿痛现象,正常步态下活动度可达正常标准的75%；中: 65分~ 86分, 活动时有疼痛感, 正常步态下活动度仅为正常的50%, 需服用非甾体抗炎药；差: 低于65分, 行走或静息痛、跛行、踝关节存在肿胀，活动度仅为正常的一半。
　　1. 4 结果:本组29例患者住院天数最短15d，最长26d，平均住院天数17.8d，获随访3~24个月。27例切口一期愈合, 1例合并下肢皮肤脱套伤创面浅表感染，1例浅表感染为外固定支架的针道感染，均经换药后3周愈合；无外固定架松动或断裂、骨折延迟愈合或畸形愈合等并发症发生。骨折平均愈合时间4个月，术后定期拍片示关节面对位对线满意。根据Mazur［4］评分法评估踝关节功能，总评92分以上者20例，占68.96％；87~92分者6例，占20.68％；65~86分3例，占10.34％，优良率89.64％。
　　2 护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 心理护理：该类病人大部分为高处坠落伤，而且为开放性，在受伤时就产生了一定的恐惧心理，再加上开放性Pilon骨折治疗极其困难,方法多种多样，每一种方法的效果均不尽人意，并发症多，如皮肤坏死、伤口闭合困难、感染、创伤性关节炎等，病程较长，所以心理护理非常重要。①热情接待病人，一切操作轻、快、稳、准，给家人信任感、安全感，使突如其来的伤势造成的紧张恐惧心情稳定下来。②做好家属的思想工作，消除"一人受伤，全家紧张"的不良心理，让家属协助医生、护士观察分析病人的心理活动，消除一切不利手术的负性心理。③要用较好的同类患者术前术后X线片向病人展示，使患者对治疗有信心,消除对愈后的困惑。
　　2.1.2 体位护理：开放性Pilon骨折部位在下肢远端，不正确体位会加重损伤。一般情况下，应与患者积极沟通，讲解患肢抬高的意义，在护士的指导下将患肢用软枕垫高，使患肢成为相对固定的位置，位置的摆放以"不痛"为标准。
　　2.1.3 出血观察与护理：开放性Pilon骨折有时骨折端暴露在皮肤外,初步检查一般渗血只要用消毒敷料加压包扎,抬高患肢，便可得到控制。有活动性流血，可立即钳夹、结扎,切不可因少量出血在伤口部反复结扎,以免加重损伤和增加感染机会。
　　2.1.4 生活护理：对此类病人严禁吸烟、酗酒，给病人讲解吸烟酗酒对皮肤的损害。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 体位及功能锻炼：①术后采取平卧位。患肢上要加放一穹形支架，防止被子与外固定器的有关针端挂拉。术后病人可进行一定程度的关节活动，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率［5］。②术后早期功能锻炼，要循序渐进，应逐渐增加锻炼的次数、时间、范围，以不感到病痛或疲劳为度。指导患者作膝关节、趾关节活动，足趾跖屈背伸，腓肠肌、股四头肌的舒缩。在上述训练基础上密切注意患肢是否存在疼痛等情况, 以便随时掌握患处疼痛程度与足背感觉, 一旦发现异常马上告知医生进行对症处理。③利用元珠笔在小腿或是足背平展处画1cm 横线以观察患肢肿胀程度, 每班测量长度变化情况并记录。为尽快缓解肿胀, 将患肢抬高20。~ 30。, 使患肢末端血液加快回流。同时密切注意足背动脉搏动情况, 15 min 测量1次, 且对所得数据进行详细记录, 做到精确交接班。
　　2.2.2 感染的护理：开放性Pilon骨折皮肤损伤严重，局部感染护理尤为重要，前三天每天1～2次创面换药，加快渗出液排出，然后根据渗出物多少确定换药时间，直至创面清洁、干燥。抗生素的应用要在药敏试验指导下，大剂量联合应用。
　　2.2.3 针道观察与护理：使用外固定支架针孔感染是一难题，有两针因必须置于离地面最近的跟骨和距骨上，尤易感染。术后护士多巡视，多视察，针孔有分泌物、周围发红等异常情况及时报告医生，并马上禁止诸如活动关节和抬高患肢活动, 同时还应根据病人具体情况选择有效抗生素进行抗菌消炎处理, 保证针眼处皮肤清洁干燥。被套床单清洁干燥，勤换、勤消毒，扫床套湿式清扫，避免空气污染针道。每天用75％酒精棉球消毒针眼二次。

　　2.2.4 并发症的护理。①pilon骨折其具有骨折部位周边软组织相对较少的解剖特征，周边软组织血供较差。术后严禁患者吸烟、酗酒，并多观察皮肤颜色，避免引起皮缘坏死。②由于术后肢体长时间固定未能及时行功能锻炼，局部血液循环回流不畅，使关节内浆液渗出和纤维蛋白质渗出粘连所致。因此向患者宣教功能锻炼的目的、意义、方法，使其充分认识功能锻炼的重要性就显得尤为重要，通过宣教，使患者能积极主动地配合进行功能锻炼，避免关节僵硬。③对于老年病人更应密切观察全身和患肢状况, 一旦发现问题及时治疗［6］。
　　2.3 出院后康复护理
　　2.3.1 复查：交待出院一月后回院折片复查。
　　2.3.2 指导康复锻炼：教会病人做简单的踝、膝关节功能锻炼，包括坐在椅子上用橡皮盘辅助锻炼等。
　　2.3.3 负重时间的交待：开放性Pilon骨折的负重时间非常重要，必须在医生的指导下。在X光下证实确能负重，先让病人拄拐协助，且不可冒然负重。造成不良后果。
　　外固定支架不需要石膏固定。也不需要二次手术解除固定物，一方面可降低切口感染等风险，另一方面，它可多轴向调整，随时可根据不同需要加压及矫正成角，以及对关节锻炼能适时调节，并为关节功能的恢复提供有效的保证，从而减少了骨不连及骨折畸形愈合和关节功能废用等并发症的发生。
　　
　　参考文献
　　［1］Mandracchia VJ, E vans RD, Nelson SC, etal . Pilon fractures of the distal tibia［J］ . Clin Podiatr Med Surg, 1999，16: 743-767.
　　［2］沈洪兴, 张春才. 胫骨Pilon 骨折的治疗进展［J］ . 中华骨科杂志,2002, 22(8): 505-508
　　［3］Dars on DB. Com plications after treatment of tibial Pilon fractures:Prevention and management strategies ［J］ . J Am Acad Orthop Surg, 2000, 8: 253-265.
　　［4］Mazur JM, S chwartz E, Simon SR. Ankle arthrodesis: Long-term follow -up with gait analysis ［J］. J Bone Joint Surg, 1979, 61: 964-975.
　　［5］张波，黄雷，王满宜，等．胫骨Pilon骨折的手术治疗．骨与关节杂志，2004，19(7)：486
　　［6］罗从风，于晓雯, 蒋建新，等. 有限内固定结合外固定架治疗高能量Pilion 骨折［J］.中华骨科杂志, 1998, 18: 584-586.

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