浅谈婴幼儿临床合理用药
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作者: 王颖婧 田 伟 王丕清
[摘要] 本文根据婴幼儿生理特点和婴幼儿用药体内过程特点,提出了婴幼儿临床用药应注意的一些问题和防范婴幼儿药物滥用的建议,以期能引起临床医务工作者对婴幼儿临床合理用药的高度重视和关注。
[关键词] 婴幼儿;合理用药
[中图分类号] R969.3[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)12-21-02
婴幼儿处于生长发育的重要阶段,机体各系统、器官的功能尚未发育完全,肝脏的解毒和肾脏排毒功能以及血脑屏障的作用也还不健全;药物在婴幼儿体内的吸收、分布、代谢、排泄等药代动力学差异很大,用药稍有不慎,极易产生不良反应。据报道,全球有1/3的患者死于不合理用药,而不是疾病本身[1]。我国每年新增加聋哑儿3万左右,50%与不合理用药有关[2]。因此,婴幼儿临床合理用药应当引起临床医务工作者和社会各界的广泛关注。
1婴幼儿生理特点
婴幼儿期是指出生后28d至3岁的一段时间。
1.1婴儿期
自胎儿出生后28天至1周岁之前称为婴儿期。此期生长发育比较快,神经系统发育也很迅速,但由于消化和吸收功能都未发育完善,易发生消化不良和营养紊乱,从母体得到的免疫力逐渐消失,而自身后天获得的免疫力很弱,易患感染性疾病。
1.2幼儿期
自1周岁至满3周岁之前称为幼儿期,处于初步的发育阶段,是生长发育非常旺盛的时期。由于幼儿的牙齿处于生长过程,咀嚼功能又未发育完善,这个时期幼儿容易发生消化不良、腹泻、呕吐以及某些营养缺乏病,例如缺铁性贫血、佝偻病、维生素A缺乏等。
2婴幼儿用药体内过程特点
婴幼儿正处于各组织器官及生理功能生长发育时期,各个组织器官、系统尚未完全发育成熟,特别是肝脏解毒功能尚不健全、肾脏排泄功能低下,药物体内过程和药理作用都有异于成人。又因婴幼儿新陈代谢旺盛,吸收、代谢、排泄较快,对药物反应敏感性高于成人,因此,临床对婴幼儿用药一定要谨慎。
2.1药物吸收
婴幼儿的胃酸偏少,胃酶活性较低,胃排空迟缓,肠蠕动不规则,特殊转运能力弱,某些易受胃酸、胃酶和肠道酸碱度影响的口服药物,婴幼儿的吸收量较成人多,如口服青霉素类抗生素因不易在新生儿胃内分解可吸收60%以上,而成人仅吸收30%。皮肤外用药时,由于儿童的皮肤娇嫩,比表面积大,血管丰富,药物容易透皮吸收,皮肤破损时吸收量就更多了。曾有治疗尿布皮炎用硼酸溶液湿敷,发生病儿中毒的报道。因此,婴幼儿皮肤用药切勿过量。
2.2药物分布
药物的分布特点与治疗效果有密切关系。因为只有当药物进入某一组织器官并达到某种必要的浓度时,才会出现药效,因此只有对药物在体内的分布有所了解,才能正确有效地指导用药。影响药物在体内分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。而婴幼儿脂肪含量较成人低,脂溶性药物不能充分与之结合;且婴幼儿体液占体重的比例较成人大,细胞外液较多,出生后6个月以内的婴儿血中白蛋白、球蛋白水平较低,蛋白与药物结合的能力较低,两者均可导致血浆中游离药物浓度增加,继而引发不良反应。新生儿及婴儿的血脑屏障发育未尽完善,通透性较大,有些药物易进入中枢神经系统而产生毒性反应。
2.3药物代谢
人体主要的药物代谢器官是肝脏。大多数药物在肝脏代谢转化为水溶性代谢产物排出体外。婴幼儿肝脏酶系统发育还不成熟,药物代谢过程中氧化、还原、水解和结合所需酶的活性较低,如在患有缺氧、呼吸功能或心功能不全、黄疸等疾病时,药物的转化清除变得更慢,即使给予常用的药物剂量,也容易蓄积中毒,因此,婴幼儿要注意给药间隔时间和频度,联合用药时,应特别注意药物相互作用及可产生的不良反应。
2.4药物排泄
药物的排泄主要通过肾脏。婴幼儿肾血流量低,肾血流量及肾小球滤过率仅为成人的20%～40%,肾小管排泄功能也仅为成人的20%～30%。因此,新生儿对药物的排泄也明显比其他儿童差。新生儿肝、肾功能的不健全,决定了新生儿和早产儿易发生药物及其代谢产物的蓄积中毒。
3婴幼儿临床用药应注意的问题
婴幼儿用药应慎重选择,不可滥用。药物种类不宜过多,注意给药间隔时间,联合用药时应特别注意药物相互作用及可能产生的不良反应、药理作用的增强或减弱等问题。
3.1用药准确
除病情危急外,应以临床诊断(包括各项检查)为选药依据。因用药品种数量与药物不良反应成正比,故应遵循用药要少而精。而且要依据婴幼儿生理特点来选药,避免药物不良反应的发生。
3.2剂量适宜
剂量选择不当是不良反应发生的主要因素之一。目前临床上婴幼儿专用小剂量包装药物少,许多药品没有小儿专用剂量,通常采用的一是按年龄、体重或体表面积来计算小儿剂量,二是根据成人剂量折算。这些方法各有其优缺点,临床医生应根据具体情况及临床经验适当选用,严格掌握,以提高婴幼儿用药剂量的准确性,做到安全用药。经肝代谢或肾排泄的药物,用于肝肾疾病患儿应减量,且病程中应观察药物动力学过程,随时增减药量。
3.3剂型适合
尽量选择患儿易接受、服用方便的剂型,原则上能够口服给药的就不需要进行注射用药。婴幼儿多以液体剂、糖浆剂、颗粒剂、栓剂等较适用。胶囊剂可掩盖药物气味和苦味,不宜将其拆开。肠溶片外衣可在肠道中溶解,研碎服用影响疗效。
3.4途径恰当
婴幼儿经胃肠道给药较安全,尽量采取口服、鼻饲或直肠给药;皮下注射可损害周围组织且吸收不良,应引起注意;婴幼儿皮肤黏膜用药较成人易吸收,体外给药时切勿过量。
4婴幼儿药物滥用的防范
4.1慎用抗生素及抗菌类药
感染性疾病是婴幼儿最常见的疾病,流行病学调查表明,90%以上的上呼吸道感染是由于病毒感染引起的[3]。因此,上呼吸道感染时常规应用抗菌药是不合理的,而且还会造成病原体对抗菌素产生抗药性及其不良反应的威胁。如庆大霉素、卡那霉素等氨基甙类抗生素对婴幼儿听神经和肾脏都有一定毒性,可引起耳聋和肾损伤;氯霉素可能引起再生障碍性贫血及新生儿灰婴综合征,长期使用庆大霉素可致失语、瘫痪[4];四环素,土霉素能与血液中磷酸钙结合,沉积在婴幼儿生长阶段的骨骼和牙齿中,影响骨骼的正常生长,牙齿变黄,并使牙釉质发育不良;磺胺类药物容易在尿路中形成磺胺结晶,堵塞肾小管,损伤肾脏;婴幼儿感染性腹泻,抗生素应用不当,将导致耐药菌株和二重感染的产生。
4.2合理应用维生素和微量元素
微量元素、维生素是婴幼儿生长发育和维持健康的重要要素之一。婴幼儿维生素A、D和钙、铁、锌缺乏较常见,应经查明缺乏类型及原因,并在医生指导下进行适当补充,若滥用或过量长期使用会产生不良反应,如婴幼儿鱼肝油(含维生素A、D)过量使用可引起食欲不振、皮肤发痒、毛发干枯、脱发、口唇皲裂、易激动、骨痛骨折、颅内压增高等[5];长期使用维生素K,易引起高胆红素血症;微量元素锌过量使用,可损害巨噬细胞和杀灭真菌的能力,增加脓疱病的发病率[6]。
4.3正确使用解热镇痛药
发热是一种症状而不是独立的疾病。对待婴幼儿发热不能盲目地退热,而应积极寻找发热原因,治疗原发病。婴幼儿体温调节功能尚不稳定,尽量避免使用药物退热,但体温过高,超过38.5℃,或高热持续伴有烦躁、惊厥者,用物理降温无效时可选择外用退热栓剂或扑热息痛、布洛芬制剂等退热药。由于解热镇痛类药不良反应较多,如长期反复使用阿司匹林会致儿童永久性耳聋,抑制骨髓造血功能,白细胞、血小板明显减少,甚至大出血[7,8];扑热息痛可引肝损害、血液变化和胃出血[9],还可导致药物热、加重哮喘等,故婴幼儿应慎用。
4.4不宜过早使用止泻药和缓泻剂
婴幼儿期易发生消化功能紊乱或习惯性便秘。对于婴幼儿腹泻,应选用饮食疗法、抗感染及液体疗法,不宜过早用止泻药,以免使肠毒素吸收增加,引起全身中毒症状;婴幼儿便秘应从改善饮食着手,适当加用蜂蜜、蔬菜、水果汁等,除非十分必要才用缓泻剂。
[参考文献]
[1] 王青,王育琴. 合理用药国际指标多中心干预研究[J]. 中国药学杂志,2002,37(3):233.
[2] 张孝祯,赵建军. 小儿用药应注意的几个问题[J]. 实用神经疾病杂志,2004,7(6):68-69.
[3] 唐淑杰. 小儿用药注意事项[J]. 中国实用医药,2009, 4(8):35.
[4] 李丙照,刘艳华. 庆大霉素致失语、瘫痪1例[J].中国实用儿科杂志,2000,15(4):215.
[5] 苟上文. 口服鱼肝油致维生素A中毒临床误诊分析[J]. 中华医学实践杂志,2007,6(9):78.
[6] 王清芳,刘高峰. 临床药师工作指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:366.
[7] 何秀莹. 阿司匹林对婴幼儿的新用途及不良反应[J]. 广州医学,2001, 32(2):66.
[8] 路举贞. 阿司匹林致小儿大出血3例[J]. 小儿急救医学,2000,7(2):68.
[9] 穆光英,王秋华. 对乙酰氨基酚致胃出血1例[J]. 小儿急救医学,2002,9(2):64.
(收稿日期:2010-02-08)
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