糖尿病治疗贵在个体化
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作者: 本刊编辑部
(糖尿病防治系列谈之十)
患者问:我今年53岁,男性,身高170 cm,体重85kg。患2型糖尿病已三年。在患病的头两年内,主要采取口服二甲双胍和拜糖苹等口服降糖药控制血糖,由于血糖控制不是很理想,出现了一些并发症,主要是心脏不好,经常感到胸闷、胸痛,心电图提示供血不足,血脂偏高,甘油三酯2.97mmol/L。肝功能也不太好(转氨酶52单位)。我今年改用胰岛素控制血糖。我使用胰岛素(诺和灵30R)每天32单位,早上21单位,晚上11单位,但空腹血糖仍然高(8.5-9mmol/L)。我自行在晚上追加3个单位胰岛素即(即达到14个单位胰岛素),又口服两片达美康,夜里4点左右心慌、出汗,测血糖2.9mmol/L。但第二天早餐前空腹血糖突然达到21mmol/L,我心中非常恐慌,请问我的血糖该如何调整?
王教授答:
1、你的症状很可能属于糖尿病人的苏木杰反应。
苏木杰反应是指低血糖后引起的高血糖反应。常见于过度饥饿,或降血糖药物使用不当等因素,而发生低血糖,并在低血糖之后呈高血糖反应,即严重低血糖导致反应性高血糖,可持续数小时甚至数日之久,它主要是由于降糖药物使用过量而导致夜间低血糖反应后,机体为了自身保护,通过负反馈调节机制,代偿性地使具有升高血糖作用的激素群(如胰高糖素、生长激素、皮质醇,儿茶酚胺类等)分泌增加,血糖出现反跳性升高。
就你的病情来分析:你身高170cm,体重85kg,(理想体重在65kg )超重30%左右,很有可能存在胰岛素抵抗现象(是否能确诊为胰岛素抵抗还需要做相关胰岛功能检查),所用的胰岛素未能发挥其正常的生物活性,尽管每天使用32个单位胰岛素,也未能将血糖控制在理想水平。你在晚上使用胰岛素11单位时(诺和灵30R),清晨空腹血糖仍在8.5-9mmol/L,说明前一天晚上胰岛素用量不足,要增加晚上的胰岛素用量。而你未在专业医生指导下自行追加3个单位胰岛素后,又加服口服降糖药,由于用量过大,引发明显低血糖继而反应性地引起低血糖后的高血糖反应。故而产生苏木杰现象。
2、在治疗上我提出如下意见:
“苏木杰现象”的处理原则为:(1)适当减少晚餐前胰岛素的用量;(2)睡前血糖接近正常水平者,可适当加餐,避免夜间低血糖发生。
就你个人情况而言,你患2型糖尿病三年,采取口服降糖药控制血糖效果不好,并且由于某些口服降糖药对肝脏有副作用,长期服用损害了肝脏,导致了肝脏转氨酶的升高,同时也因未能将血糖控制在理想水平,使高血糖和高渗性损伤了心肌和全身微血管,故产生了糖尿病心肌病变和糖尿病高脂血症等并发症。此时,停用口服降糖药而改用胰岛素治疗是正确的。但胰岛素是治疗糖尿病的重要武器之一,不是糖尿病治疗手段的全部,如果要将血糖控制在理想水平,阻断、延缓和避免并发症的发生发展,应该采取能体现生物系统工程的保护胰岛细胞综合疗法,修复糖尿病人受损伤的胰岛β细胞,改善胰岛以及全身的微循环,改善受高糖毒性损害的神经细胞,使胰岛β细胞很有可能得到不同程度的修复,人体胰岛素受体的生物活性得以增强,人体高质量的内源性胰岛素分泌增多,且胰岛素与其受体有效的结合,人体的血糖就会被有效的利用,血糖就会被控制在理想水平。所以说:仅靠单纯的使用胰岛素来控制病情,由于手段比较单一,治疗上缺乏系统性和个体化,很难取得非常满意的临床效果。即使这样治疗,胰岛素的使用也是一门非常复杂的学问,选择什么种类的胰岛素、注射多大剂量、胰岛素的给药时间,给药方式等,都要针对不同病人的不同情况,制定出适合此患者具体病情的个体化治疗方案,一定要体现个体化的治疗原则。自行增减胰岛素剂量,不仅不会取得理想的临床效果,而且还可能因为用药不当而损害健康。你已有胸痛、胸闷等心肌缺血的症状,此时如果因你自行过量使用胰岛素或降糖药而在黎明时分的睡梦中发生苏木杰现象,很有可能诱发心绞痛或心率失常甚至有发生心肌梗塞和猝死的危险。所以,你应到高水平的糖尿病专业医疗机构,进行糖尿病系统检查和接受专业医生的指导及治疗,以避免苏木杰现象重复发生。
我院曾治疗这样一个典型病例:吴某某,男,52岁,身高168cm,体重83kg(其理想体重在63kg超重32%),血压130/90mmHg,患者于1997年前无诱因出现乏力,当时无口渴、多饮、多尿、多食,于当地医院检查空腹血糖15mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,先后口服消渴丸、拜糖平、中药(具体不详),空腹血糖7 mmol/L,餐后血糖11-12mmol/L,此后血糖控制不理想,此病人血糖控制不理想,趋渐升高,2001年空腹血糖9 mmol/L,尿酮体阳性,2002年改用胰岛素(诺和灵30R)早20单位,中午12单位,晚13-14单位,空腹血糖7 mmol/L,2004年2月改用胰岛素泵治疗,每日泵入优泌乐(快速胰岛素)基础量24.7单位,三餐追加量12,9.5,9.5单位,共每日56单位,空腹血糖在8mmol/L左右,并经常出现夜间低血糖,清晨高血糖现象,最高时空腹血糖在26mmol/L,为得到科学系统治疗,故入我院。入院时空腹血糖8mmol /L,餐后2小时血糖13.6mmol /L, 确诊为糖尿病,自感乏力、倦怠、左下肢麻木疼痛、胸闷气短,胰岛素释放试验提示胰岛素抵抗。经72小时动态血糖监测发现该患者频繁出现凌晨3-4点低血糖(最低至2.7 mmol /L)清晨高血糖(23 mmol /L,最高甚至可达26 mmol /L),诊断为苏木杰现象。经我们指导其采取科学的饮食和运动,实施以保护胰岛细胞为中心的系统的个体化方法,改善其胰岛和全身微循环,同时并采取相关措施治疗其并发症,患者住院期间,胰岛素用量从入院时56个单位降至出院时的29.5个单位,空腹血糖3.9-5.0 mmol /L,餐后2小时血糖7.0-7.8 mmol /L,平均血糖6.1 mmol /L,苏木杰现象消失。体重减轻6kg ,血压平稳110/70mmol/L,乏力、倦怠、下肢麻木症状消失,胸闷减轻,体力恢复后出院。
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