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PTED与MED治疗腰椎间盘突出症的疗效比较及护理体会

作者:未知

  【摘要】 目的 对比经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PTED)与显微内窥镜椎间盘切除术(MED)治疗腰椎间盘突出症(LDH)的疗效及护理体会。方法 92例单节段LDH患者, 根据治疗方法不同分为PTED组(43例)和MED组(49例)。两组患者均采用相同护理方法, PTED组患者采用PTED进行治疗, MED组患者采用MED进行治疗。观察比较两组患者的手术时间、出血量、住院时间、X线照射时间以及不同时间的腰椎Oswetry功能障碍指数(ODI)评分、腰痛视觉模拟评分法(VAS)评分、腿痛VAS评分, 并观察术后并发症发生情况。结果 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05);PTED组患者的住院时间(1.6±0.4)d、出血量(35.0±5.5)ml均少于MED组的(3.7±1.4)d、(82.0±11.1)ml, X线照射时间(50.2±6.4)s长于MED组的(2.6±0.8)s, 差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后6周、2个月、3个月的ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。PTED组术后6周的腰痛VAS评分及腿痛VAS评分均低于MED组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。PTED组术后3 d腰痛VAS评分低于MED组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后1 d的腰痛VAS评分和腿痛VAS评分及术后3 d腿痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。PTED组3例患者术后出现头痛, 卧床12 h后症状消失;4例术后出现轻度感觉减退, 均在2~4周内恢复;MED组出现4例浅表组织感染情况, 口服一代头孢抗生素后症状消失。结论 两种微创技术均在一定程度上减轻护理压力、缩短住院时间、减少围术期疼痛, 但需要护理人员加强专业知识学习, 对不同的手术术后护理有更深的理解, 同时加强对疼痛导致的焦虑恐惧的心理护理, 提高患者的手术效果。
  【关键词】 腰椎间盘突出症;小切口显微镜;椎间孔镜;护理体会
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.07.029
  腰椎間盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是引起腰痛、下肢神经根性症状的主要原因。随着内镜技术的发展, 椎间孔镜用于治疗LDH也愈加广泛[1]。本文回顾性研究了本科室应用PTED与MED治疗LDH患者的手术疗效, 并给予相应护理措施。现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 纳入标准:年龄25~70岁;影像学证实的单节段LDH伴走形根或出行根受压, 保守治疗3个月无效者。排除标准:曾有LDH病史者;曾有脊柱手术史者;伴严重内科疾病或肿瘤者;随访过程中失访者;体格检查和(或)影像学检查表现为多节段腰椎病变者;有腰部手术、骨折、肿瘤、感染史者或患有其他严重基础疾病不能耐受手术者。选取本科2014年6月~2017年6月收治的单节段LDH患者182例, 根据纳入及排除标准最终纳入患者92例, 根据治疗方法不同分为PTED组(43例)和MED组(49例)。所有患者术前均与其本人及家属进行详细沟通, 征得患者及家属同意并签署知情同意书。
  1. 2 手术方法 PTED组患者采用PTED进行治疗:所有PTED手术均遵循标准TESSYS技术,采用监护下局部麻醉、静脉镇静;采取侧卧位, 在患者病变节段水平将手术床调整为“折刀”位以便于穿刺及手术操作;间盘造影辅助下定位目标节段后, 套筒逐级扩张建立手术通道建立, 辨认出行根、椎弓根和间盘等解剖结构后, 摘除突出髓核, 直至确定走形根和出行根均减压完成, 射频止血后关闭切口, 操作过程注意观察患者感觉变化情况。MED组患者采用MED进行治疗:采取全身麻醉, 俯卧位, 头灯放大镜/显微镜辅助, 椎旁0.4~0.6 cm处做纵行切口, 用骨膜分离器分离椎板边缘的黄韧带及硬脊膜, 切除黄韧带后辨认走形根位置, 在保护神经根及周围结构同时尽量充分摘除突出的间盘组织;清理完成后再次探查周围结构, 尤其后纵韧带下方及椎间孔区域, 确保无间盘碎片残留;小片明胶海绵填入止血后关闭切口。两组患者均由同一组医生实施手术。
  1. 3 护理方法
  1. 3. 1 术前护理 入院第1天, 仔细向每一例患者详细介绍病房的环境和设施、探视制度, 然后进行入院评估、完善常规入院检查及术前检查。采用宣传册、PPT讲座等方式对患者进行LDH疾病病因、发展、治疗等健康教育。通过模拟动画等向患者讲解手术的过程、治疗原理、应用范围、手术风险及术后康复等知识, 使患者对疾病相关知识得以了解, 消除患者对疾病及治疗本身由于未知而引起的恐惧心理。
  1. 3. 2 术后护理及康复锻炼 患者术后卧床24 d, 每2小时轴式翻身1次, 指导患者行踝泵功能锻炼。术后24 h内每
  2小时观察患者呼吸、血压、脉搏1次, 听取患者主诉。每2小时采用VAS疼痛评分对患者进行疼痛评估, 评分>3分, 告知医生。指导患者术后1 d开始进行双侧直腿抬高训练, 第2天戴腰围下床活动, 术后1~2周开始进行腰背肌功能锻炼。
  1. 4 观察指标及判定标准 观察比较两组患者的手术时间、出血量、住院时间、X线照射时间以及不同时间的腰椎ODI评分、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分, 并观察术后并发症发生情况。VAS评分越低, 疼痛越轻。
  1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
  2 结果
  2. 1 两组患者的住院时间、手术时间、出血量及X线照射时间比较 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05);PTED组患者的住院时间、出血量均少于MED组, X线照射时间长于MED组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。   2. 2 两组患者不同时间的ODI评分、腰痛VAS评分及腿痛VAS评分比较 两组患者术后6周、2个月、3个月的ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。PTED组术后6周的腰痛VAS评分及腿痛VAS评分均低于MED组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。PTED组术后3 d腰痛VAS评分低于MED组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后1 d的腰痛VAS评分和腿痛VAS评分及术后3 d腿痛VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
  2. 3 两组患者术后并发症情况 PTED组3例患者术后出现头痛, 卧床12 h后症状消失;4例术后出现轻度感觉减退, 均在2~4周内恢复;MED组出现4例浅表组织感染情况, 口服一代头孢抗生素后症状消失。
  3 讨论
  随着微创理念的深入人心, LDH治疗的手术方式已经从过去的切开手术, 变为PTED, 此后PTED技术的发展又进一步减少了手术创伤, 随着对椎旁肌肉损伤会影响脊椎节段稳定性的理解, 手术也更加注重对椎旁肌肉的保护[2-4]。MED是应用最为广泛的术式, 其有效性和安全性均得到广泛数据支持, 而PTED作为目前最新的微创手术技术, 优点在于更安全有效、创伤更小, 近年来应用愈加广泛, 并且均报告了满意的手术效果。对于两种术式的效果对比最近的研究结果也认为, 二者治疗LDH的有效性无显著差异, 但PTED技术更微创。也有研究认为在安全性方面PTED没有显示比MED更高[5-8]。
  从护理角度出发, 两种微创技术的应用均在一定程度上减轻了护理工作。MED技术在直视下进行手术, 手术效果确切, 应当注意以下两方面:①MED组术中出血较PTED组更多, 且有椎旁肌肉的破坏, 因此患者术后切口疼痛要重于PTED组, 护理工作时需要加强疼痛评估、心理护理, 同时密切观察敷料清洁情况, 切口有無红肿热痛等情况, 及时通知医生处置;②MED手术后患者住院时间长于PTED组, 因此术后护理时应指导患者循序功能锻炼, 离床时穿戴腰围, 谨防摔倒。而PTED技术应当注意以下两方面:①由于其学习曲线更为陡峭, 患者术后容易出现脑脊液漏情况, 因此, PTED术后应密切注意患者有无头痛、切口敷料出现异常渗出, 及时通知医生处置;②PTED手术为非直视下手术, 患者术后存在症状不缓解的可能, 应当加强围手术期疾病知识普及和心理护理, 减少患者因焦虑和恐惧导致的术后痛阈下降、痛觉敏感而误判手术效果, 影响后期治疗配合度。
  此外, LDH患者入院时多为急性疼痛期或长期的慢性疼痛急性加重期, 因此均存在不同程序的焦虑和抑郁, 护理人员应当重视患者心理状态对后续治疗效果的影响程度, 在入院时尽早对患者进行心理评估, 加强心理护理, 在帮助患者树立积极乐观的“应疾”心态的同时, 也能够提高LDH患者术后效果, 提升患者满意度。
  综上所述, 微创手术推广具有十分重要的意义, 能够减轻护理压力、缩短患者住院时间、减少患者围手术期疼痛、加快患者恢复, 但是也需要护理人员加强专业知识学习, 对不同的手术术后护理侧重点有更深的理解, 在有侧重地专业护理的同时加强对疼痛导致的焦虑恐惧的心理护理, 进一步提高患者的手术效果。
  参考文献
  [1] Hahne AJ, Ford JJ, Mcmeeken JM. Conservative management of lumbar disc herniation with associated radiculopathy: a systematic review. Spine, 2010, 35(11):E488.
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  [8] 吴小程, 周跃, 李长青. 经皮椎间孔镜与显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症的前瞻性随机对照研究. 第三军医大学学报, 2009, 31(9):843-846.
  [收稿日期:2018-08-27]
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