个案管理模式在类风湿关节炎患者护理中的应用效果研究

作者:未知

  【摘要】 目的 探討个案管理模式在类风湿关节炎(RA) 患者护理中的应用效果。方法 96例类风湿关节炎患者, 随机分为观察组和对照组, 各48例。对照组患者给予常规治疗及护理, 观察组患者在对照组基础上进行个案管理干预比较两组患者干预前后晨僵时间、关节疼痛指数、关节肿胀个数、类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分及生活质量评分。结果 干预后, 两组晨僵时间、关节疼痛指数、关节肿胀个数均优于干预前, 且观察组优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05), 干预后, 两组类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率水平均低于干预前, 且观察组低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。干预后, 两组SAS、SDS评分均低于干预前, 且观察组SAS(29.45±5.34)分、SDS评分(30.06±5.67)分均低于对照组的(37.41±6.95)、(38.71±6.89)分, 差异有统计学意义(P<0.05)。干预后, 两组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、精神健康、社会功能评分均高于干预前, 且观察组高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。结论 通过实施个案管理, 可以提高类风湿关节炎患者的临床治疗效果, 改善生活质量及心理情绪情况。
  【关键词】 个案管理;类风湿关节炎;生活质量;健康教育;疼痛
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.11.083
  【Abstract】 Objective   To discuss the application effect of case management mode in the nursing of patients with rheumatoid arthritis (RA). Methods   A total of 96 patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into observation group and control group, with 48 cases in each group. The control group received routine therapy and nursing, and the observation group received case management on the basis of the control group. Comparison were made on morning stiffness time, joint pain index, number of joint swelling, rheumatoid factor, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, self-rating anxiety scale (SAS) score, self-rating depression scale (SDS) score and quality of life score before and after intervention between the two groups. Results   After intervention, both groups had better morning stiffness time, joint pain index, number of joint swelling than those before intervention, and the observation group was better than the control group. Their difference was statistically significant (P<0.05). After intervention, both groups had lower rheumatoid factor, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate than those before intervention, and the observation group was lower than the control group. Their difference was statistically significant (P<0.05). After intervention, both groups had lower SAS and SDS score than those before intervention, and the observation group had lower SAS score as SAS (29.45±5.34) points and SDS score as (30.06±5.67) points than (37.41±6.95) and (38.71±6.89) points in the control group. Their difference was statistically significant (P<0.05). After intervention, both groups had higher physiological, physiological, physical pain, general health, vitality, emotional function, mental health, social function score than those before intervention, and the observation group was higher than the control group. Their difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion   Application of case management can improve the clinical treatment effect of patients with rheumatoid arthritis and improve the quality of life and psychological mood.   【Key words】 Case management; Rheumatoid arthritis; Quality of life; Health education; Pain
  类风湿关节炎( rheumatoid arthritis, RA) 是一种自身免疫性疾病, 可造成关节软骨、骨和关节囊的破坏, 最终导致关节畸形和功能丧失, 同时还可累及侵犯心、肾等器官[1]。患者需长期使用药物及康复锻炼进行控制病情, 对患者的生理功能、心理功能、社会活动和日常生活等带来不良影响, 严重影响患者的生活质量(quality of life, QOL)。有研究[2]表明, 对类风湿关节炎患者实施有效的护理干预, 可以提高患者对疾病的认知程度及治疗依从性, 能增强家属对患者治疗的督促作用, 有效减少疾病的复发率, 缩短住院天数, 提高患者生活质量。个案管理模式是由美国个案管理学会(CMSA)提出的一种合作管理过程, 包括评估、计划、执行、评价、反馈共5个步骤, 根据每例患者的需求对管理方案进行调整, 最终实现个性化的管理模式。研究证明[3], 个案管理在促进患者康复和降低医疗成本方面起到重要作用。因此, 运用个案管理方法, 构建完善的类风湿关节炎疾病护理管理体系进行治疗、护理效果追踪评价, 及时处理患者治疗及居家过程中出现的问题, 效果良好, 现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选取2016年10月~2018年1月在本科住院的96例类风湿关节炎患者作为研究对象, 随机分为观察组和对照组, 各48例。纳入标准: 符合2009美国风湿病学学会关于类风湿关节炎的分类标准[6];自愿参加本项调查, 依从性好, 能配合完成调查问卷及遵医嘱按时服药、按约复诊。排除标准:有精神疾病、沟通障碍者;正在服用抗抑郁、镇静药物者;合并心、脑血管等严重并发症及严重感染或生命体征不稳定者。96例患者中男32例, 女64例;年龄33~62岁, 平均年龄(46.54±8.92)岁;文化程度:小学及以下28例, 中学或中专45例, 大专及以上23例;患病时间:<1年14例, 1~5年27例, 6~10年32例, >10年23例。
  1. 2 方法 对照组患者采用常规治疗及护理, 出院1周后进行电话随访1次, 内容涉及饮食、服药、功能锻炼、复诊等内容。观察组患者在对照组基础上实施个案管理模式, 具体如下。
  1. 2. 1 成立个案管理团队 个案管理团队由研究者、2名专科医生、1名心理医生、2名专科责任护士组成。专科医生具有5年以上专科工作经历, 主治医师职称;心理医生为4年以上专科工作经历, 主治医师职称。个案管理护士的入选标准: ①具有5年以上风湿科免疫内科专科责任护士工作经历;②本科以上学历;③护师以上职称;④具有良好的沟通、协调及表达能力。对个案管理团队统一进行规范化培训与考核。
  1. 2. 2 建立个案管理档案 患者入院当天即建立个案管理电子档案, 包括基本资料、疾病基本情况、个案管理记录表、生活质量评价表、焦虑及抑郁评价表、出院随访登记表等。自制类风湿关节炎患者个案管理记录表, 内容包括患者的基本资料、疼痛部位及评分、晨僵时间、是否活动受限及畸形、用药情况、护理问题、干预方向、成效评价、评价时间等。
  1. 2. 3 评估 根据患者入院时的症状体征结合病情进展情况, 评估患者当前出现的护理问题, 动态观察红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子等疗效指标的结果, 对患者的症状体征与检验结果进行综合分析。
  1. 2. 4 计划 根据患者的病情变化及护理问题, 及时与个案医生进行汇报、沟通, 探讨治疗方案, 制订护理干预计划。动态分析患者住院过程中新出现的护理问题, 不断调整护理干预计划。
  1. 2. 5 执行措施
  1. 2. 5. 1 心理干预 心理健康对患者疾病康复及改善生活质量起到关键作用。本研究通过使用SAS和SDS在干预前后对患者心理状况进行评定, 了解和观察患者的心理状况, 做好心理护理。对于存在焦虑、抑郁的患者, 则由心理医生介入, 制定并执行个性化的心理康复计划表, 严重者则适当给予药物干预。出院后由个案管理护士及心理医生双重跟进患者的心理状况并给予及时的干预。
  1. 2. 5. 2 疼痛护理 疼痛是类风湿关节炎患者最常见的症状之一。部分患者出院后由于缺乏相关的知识, 不能及时或规范服药, 容易因疼痛发作、病情反复而再次住院。在患者出院前, 个案管理组医护人员会对每例患者进行个性化疼痛护理及服药注意事项等指导, 尽可能减少患者因疼痛再次住院的次数。
  1. 2. 5. 3 功能锻炼[4] 类风湿关节炎患者在药物治疗的同时进行适当关节功能锻炼, 可防止关节强直和肌肉萎缩, 减轻疼痛和恢复功能, 有助于提高患者的自理能力和生活质量。功能锻炼要遵守量力而行、循序渐进、持之以恒的原则, 具体注意事项如下。①急性期:此期患者应予卧床休息, 减少关节活动及受压, 忌负重运动, 避免引起肢体挛缩。当疼痛症状有所减轻后, 适当给予关节的被動运动;同时进行合理的理疗, 可让关节的充血水肿得以缓解。②缓解期:此期患者应鼓励患者积极进行关节功能锻炼。使用科室制作的功能锻炼操知识小册和视频等方式指导患者进行手指、手腕、膝关节功能锻炼操的全身锻炼, 在患者出院前对其功能操的掌握情况进行评定、考核, 及时纠正锻炼误区。不合格者要重新进行强化教育。出院后, 重点关注患者的锻炼依从性、掌握情况。③慢性期:此期功能锻炼重点在于预防及矫正畸形关节。指导患者合理安排作息时间, 保持正确的坐、卧、睡、行等姿势, 减少小关节或受损关节的运动负荷, 日常活动度以不引起关节疼痛为宜。
  1. 2. 5. 4 出院前评价及计划 患者在出院时, 个案管理医生及护士对患者住院期间的病情、治疗及护理、心理等问题进行总结、评价, 找出患者出院后需要继续跟进的关键问题, 优化个案管理方案, 并与患者、家属一起制定出院后的治疗、护理、复诊及康复计划, 建立院后随访登记表, 内容包括病情、服药、饮食、功能锻炼及心理情况等几个方面的追踪。   1. 2. 5. 5 出院后管理 患者出院后第1个月每周随访1次, 第2个月每两周随访1次, 2个月时进行评估。患者出院后, 根据其电子档案资料及随访登记表的内容, 采取电话、微信、门诊随访等3种方式进行跟踪管理。管理的主要内容涉及4个方面:①个案医生询问患者的病情变化及服药情况, 根据患者病情变化及时调整治疗情况与效果跟进。②个案护士重点跟进和解决患者出院时存在的护理问题, 并评估出院后护理问题的改善程度, 包括关节肿胀及疼痛情况、晨僵时间、雷诺现象、生活自理能力、服药、饮食、功能锻炼等。③由心理医生及个案护士双重跟进患者的心理情绪变化, 及时给予心理疏导, 严重者则适当给予药物干预。④个案护士指导患者进行功能锻炼, 评估患者在功能锻炼方面的依从性, 及时解决患者在功能锻炼过程中的问题, 鼓励家属与患者共同制订持续有效的锻炼计划, 增强患者的信心和支持。⑤用药指导: 评估患者药物治疗过程中的问题, 指导患者掌握正确的药物服用方法, 对出现的问题及时给予指导。
  1. 2. 6 监督与质量控制 个案管理工作由科室主任医师及护士长进行质量控制, 确保个案管理实践的科学性和规范性, 负责指导个案管理实践的具体实施过程, 收集和解决个案管理实践过程中遇到的问题, 及时调整干预措施, 对个案管理实践过程中遇到的困难提出改进方案。
  1. 3 观察指标及判定标准 随访2个月, 观察比较两组患者干预前后类风湿关节炎炎症指标(红细胞沉降率、C-反应蛋白、类风湿因子)、晨僵时间、关节肿胀及疼痛指数、生活质量、焦虑、抑郁等各项指标的评分变化。①采用中文版生活质量评价量表(SF-36)评价生活质量, 包括10项36个条目, 分为8个维度即生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、精神健康、社会功能[5]。②采用SAS和SDS评定患者的心理状况。③应用 11 点疼痛数学等级量表(PI-NRS)对患者关节疼痛程度进行评分[6]。
  1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
  2 结果
  2. 1 两组患者干预前后晨僵时间、关节疼痛指数及肿胀个数比较 干预后, 两组晨僵时间、关节疼痛指数、关节肿胀个数均优于干预前, 且观察组优于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
  2. 2 两组患者干预前后类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率控制情况比较 干预后两组类风湿因子、C-反应蛋白、红细胞沉降率水平均低于干预前, 且观察组低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
  2. 3 两组患者干预前后SAS、SDS评分比较 干预后, 两组SAS、SDS评分均低于干预前, 且观察组SAS、SDS评分低于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
  2. 4 两组患者干预前后生活质量评分比较 干预后, 两组患者生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、情感职能、精神健康、社会功能评分均高于干预前, 且观察组高于对照组, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
  3 讨论
  类风湿关节炎疾病严重影响患者的生命质量, 给患者自身、家庭以至整個社会都带来了沉重的经济负担。个案管理模式通过医、护、患三方信息的联通, 可以使患者的治疗、服药、饮食、功能锻炼、复查等方面及时得到医护人员有效的指导及帮助。个性化的护理干预计划更具有针对性、连续性, 从而达到最佳的治疗效果, 有效提高护理质量。个案管理模式在相关措施实施的过程中患者可充分感受到医护人员对其的关注与关爱, 缩短了医护人员与患者之间的距离, 增加了患者对医护人员的信任, 减少了患者的焦虑和抑郁, 从而提高患者的自我管理技巧和能力。患者的相关指标得到有效控制, 疼痛减轻, 生活质量提高, 从而达到降低复发率, 缩短住院次数及天数, 为患者及家庭减少了额外的经济负担。
  综上所述, 通过实施个案管理, 可以提高类风湿关节炎患者的临床治疗效果, 改善生活质量及心理情绪情况。
  参考文献
  [1] 刘俊兰. 类风湿关节炎患者的观察与护理. 医学信息, 2010, 23(9):3225-3226.
  [2] 陈雪霞, 李鸿斌, 任海燕. 综述类风湿性关节炎患者生活质量的研究进展. 教育教学论坛, 2014, 43(10):80-82.
  [3] 敬雪明, 李芸, 罗万红, 等. 护理干预对类风湿关节炎患者生存质量的影响. 护理实践与研究 2013, 10(11 ):11-13.
  [4] 方碧兰. 中医临床护理路径在类风湿关节炎患者护理中的应用效果研究. 保健医学研究与实践, 2016, 13(5):80-81.
  [5] 李丽. 中医临床护理路径在类风湿性关节炎患者中的应用分析. 内蒙古中医药, 2014, 33(16):139-140.
  [6] 殷云, 邱服斌. 延续护理模式在类风湿关节炎病人社区护理中的应用. 循证护理, 2017(2):161-164.
  [收稿日期:2018-09-13]
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