嵌顿疝的诊断与治疗25例

作者:未知

  摘要 目的:分析嵌顿疝形成原因,诊断方法及目前常用的处置手段。方法:收治嵌顿疝患者25例,对临床资料进行回顾性分析。结果:25例患者中,急诊手术解除嵌顿并进一步治疗7例,手法复位成功18例,择期行经腹膜前法(TAPA)疝修补术10例。结论:嵌顿疝多发于老人、幼儿,其正确的处置时机、处置方法非常重要。
  关键词 嵌顿疝;诊断;治疗
  Diagnosis and treatment of incarcerated hernia in 25 casesLuo Xuequan
  Abstract Objective: To analyze the causes of incarcerated hernia, diagnostic methods and commonly used treatment methods.Methods:25 cases of patients with inearcerated hernia were selected,we made a retrospective analysis of clinical daca.Results:Among 25 patients,emergency surgery was performed to remove the incarceration and further treatment in 7 cases,18 cases ofsuccessful manual reduction. and 10 cases of elective TAPA.Conclusion:lncarcerated hernia commonly happens in the elderlyand children,the correct disposal of timing, disposal method is very important.
  Key words
  Incarcerated hernia;Diagnosis; Treatment
  嵌顿疝的诊断:①发病原因:腹股沟嵌顿疝的发病率为0.3%~2.9%[1],以老人、幼儿多发,疝型主要是斜疝和股疝,股疝多发于女性。这与老年人腹壁肌肉相对薄弱,胶原代谢减慢,以及合并多种内、外科慢性疾病(心血管疾病、慢阻肺、泌尿系统疾病等),从而导致腹压增大有关;而女性又由于妊娠引起腹压增大,加之解剖学原因——其骨盆宽大,联合肌腱、腔隙韧带薄弱,股管上口松弛,故股疝易发,且因股管几乎垂直,疝块于卵圆窝处向前转折时形成锐角,股管本身较小,故股疝又极易嵌顿,嵌顿后又易绞窄。幼儿大多因长期哭闹致腹压增大而发病。此类易发人群几乎有一共同點:其结缔组织较常人强度减低,弹性回缩作用减弱,此类人群同时易发静脉曲张、痔疮等疾病。②诊断方法:据患者入院时的腹痛、腹股沟区疼痛症状以及检查腹部压痛、反跳痛,肠鸣音亢进,腹股沟区疼痛性包块等体征,加之腹透、腹部平片等辅助检查,不难诊断。
  资料与方法
  2015年1月-2017年12月收治嵌顿疝患者25例,患者大多是老年人,因处基层经济状况较差,家人重视程度不够,大多患者病情较重。急诊予手法复位18例,均成功复位,其中择期行经腹膜前法(TAPA)疝修补术10例,由家人白行带回8例,未进一步治疗;患者急诊行于术治疗7例。
  治疗:①10例手法复位成功患者,择期在全麻下行TAPA。②急诊于术患者7例中,行坏死小肠部分切除术并行I期肠吻合术l例,术中充分冲洗切口,腹腔内肠吻合处放置引流,并置入补片行开放式无张力疝修补术,切口处亦放置引流,术后加强抗感染治疗。术后第3天切口处引流管引流液<1OmL,遂予拔除;肠吻合口处引流管术后第2天渐行外移退管,以防压迫肠管及引流管口而致引流不畅,术后第5天患者进软食后且引流液持续3d均<10mL后予拔除,术后l周拆线。乙状结肠坏死l例,予近端造口,远端缝合关闭旷置,3个月后行造口还纳,恢复肠道的连续性,该患者因切口污染明显,予缝合缩小疝环,未行疝修补术。③其余5例患者均予扩大疝环,松解箍闭,确认无疝内容物坏死及腹腔内无坏死的肠绊后,回纳疝内容物,行开放式无张力疝修补术。
  结果
  所有手术患者均获满意效果,术后恢复良好,无补片、切口感染等并发症,回访无疝复发。
  讨论
  嵌顿疝多发于老人、幼儿,根本原因是腹壁薄弱,加之腹压突然增大而导致,因此为避免或减少嵌顿疝发牛率,及时治疗内、外科慢性疾病非常重要。另外,要防止排便或劳动时腹压突然增大,疝内容物突然增多,不能回纳,进而导致嵌顿、绞窄。
  对嵌顿时间4~6h内,患者症状及腹腔、腹股沟区体征不严重者,若判断疝内容物无血运障碍,无发展成绞窄可能,可予镇静止痛、松弛腹肌,试行手法复位。当然,据笔者经验,有部分患者病史较长,有于法复位成功史,血象检查升高不明显,虽然嵌顿时间较长,仍可试行于法复位,复位时医牛一定要有耐心,密切观察患者病情变化,复位于法和技巧非常重要,有时手法复位操作时间可长达半小时以上。如果患者症状、体征均较严重,有剧烈的腹痛及腹股沟区疼痛,则尽量不要盲目自信于法复位,以防肠管破裂,污染腹股沟区,加重患者病情,失去疝修补机会。如果紧急手术治疗,术前要做好充分准备,手术关键在于正确判断肠管的活力,切忌把活力可移的肠管送回腹腔,以免贻误病情。如坏死内容物为小肠,则行坏死肠段切除并I期肠吻合;如坏死内容物为结肠(大多为乙状结肠),则行近端造口,远端缝合关闭旷置,3个月后再行Ⅱ期肠吻合,恢复肠管连续性。
  嵌顿疝的补片放置及腹腔镜下疝修补的优势:(l)既往认为由于嵌顿疝的血运障碍,菌群易位,手术区域污染,禁忌补片修补,近年来随着认识的深入,抗感染措施的加强,认为只要腹股沟区水肿不严重,处置坏死肠管行肠吻合时,做好局部无菌保护,术中充分冲洗切口,术后加强抗感染,充分引流,可以进行补片修补。(2)近年来二级医院逐渐开展了腹腔镜下疝修补术(LIHR),这其中包括TAPA、完全经腹膜外法(TEA)、经腹腔内法(IPOM)、单纯疝环缝合术;TAPA和TEA是LIHR的两种金标准式,TAPA的应用又多于TEA,与开放式无张力疝修补术相比,LIHR具有术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点。如是嵌顿疝,TAPA等则可更好地观察已经回纳入腹腔的肠管及逆行性嵌顿肠管的活力,不会漏诊而发牛严重的术后并发症。(3)腹腔镜治疗嵌顿疝有一定的特殊性:①补片的修复区域内没有切口,炎症不会渗入到皮下组织引起切口感染。②补片的放置部位深,紧贴腹膜,只要术后没有其他感染因素,所有的炎症均会被腹膜吸收[2-3]。此两点可致术后发生补片感染率大为降低。
  参考文献
  [1] 李绍杰,唐健雄,胡星辰,等嵌顿性腹股沟疝65例临床分析[J].中国实用外科杂志,2015.35(11):1223-1225.
  [2] 张晨波,李健文.[J].应用腹腔镜技术治疗腹股沟嵌顿疝争议i与挑战[J]中国实用外科杂忐,2015,35(5):502-505.
  [3] 张建新,张智勇,叶家欣,等腹股沟疝Desarda法修补术80例[J]中华普通外科杂志,2013,28(1):57-58
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