县级医院高位复杂性肛瘘的治疗要点及难点分析
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【摘要】 目的 探讨县级医院高位复杂性肛瘺的治疗要点及难点分析。方法 58例高位复杂性肛瘘患者作为研究对象， 根据患者具体情况分别采用低切高挂法、隧道式拖线法、旷置加切开法、对口切开加挂线法、切开挂线加部分缝合法治疗， 观察高位复杂性肛瘘的治疗效果。结果 本组58例高位复杂性肛瘘， 用上述方法治疗后57例治愈， 1例转上级医院治疗， 治愈率为98.28%。疗程为8～65 d， 平均疗程为25.83 d， 所有患者均未出现大出血、大便失禁以及肛门狭窄等并发症。随访6个月后， 回访50例患者， 其中2例患者肛门处经常潮湿， 1例患者转上级医院处理， 其余患者均未出现异常状况。
结论 高位复杂性肛瘘处理难度大， 临床医师采用合适且操作简单的手术方法， 能够有效提高治愈率， 且疗效确切可靠， 值得在临床推广应用。
【关键词】 高位复杂性肛瘘;治疗要点;难点分析
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.23.027
肛瘘是肛肠科的一种常见病， 约占肛肠疾病的1/4， 且多见于20～50岁的中青年人群[1]。肛瘘自然愈合的几率很小， 尤其是复杂性肛瘘， 非手术治疗根本无法痊愈。因此， 本文对近几年高位复杂性肛瘘的治疗要点及难点进行回顾性总结， 仅供广大临床工作者参考， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2015年1月～2018年11月收治的58例高位复杂性肛瘘患者作为研究对象， 其中男52例， 女6例;年龄16～79岁;病程1～18年。
1. 2 手术方法 目前国内常用的手术方法包括低切高挂法、半关闭半开放法、旷置加切开法、双挂线法、隧道式拖线法、分段留桥切开上药法、切开挂线加部分缝合法， 具体内容如下。
1. 2. 1 低切高挂法 此手术方法对于通往肛管直肠环上的高位复杂性肛瘘具有较好的治疗效果。首先切开齿线以下的主管， 保留部分短线的支管， 将感染病灶、管壁及外口的增生结缔组织切除后， 部分缝合至肛缘。然后将橡皮线挂在通至肛管直肠环上的瘘管上， 使之缓慢剖开。
1. 2. 2 半关闭半开放法 此手术方法对低位复杂性肛瘘的治疗效果显著。全部切开瘘管外口和原发性内口， 将管腔部分坚硬结缔组织剪掉后， 冲洗干净， 全层缝合至肛缘（不留无效腔）， 对于肛缘以上的瘘管进行切开引流。
1. 2. 3 旷置加切开法 此手术方法对于距肛门较远（≥6 cm）并且粗长的瘘管优势明显。对于通往肛内的瘘管， 在靠近肛缘的位置造口， 肛缘外的主管不需要切开旷置;搔刮管腔， 切底清除病灶及外口的增生组织。然后选用合适的抗菌药进行冲洗， 并采用纱布进行加压固定， 加快愈合;肛缘以上的瘘管应切开引流。
1. 2. 4 双挂线法 此手术方法更适用于通至肛管直肠环上的双管道。对于齿线以下瘘管可比照低切缝合法进行治疗。对于齿线以上瘘管可通过肛管直肠环上的双管道采用橡皮筋挂线术进行治疗， 其疗程较两管分次挂线可缩短50%。
1. 2. 5 隧道式拖线法 此手术方法对于单纯性高、低位肛瘘， 病程长， 瘘管与周围组织界限明显者的疗效更佳。
1. 2. 6 分段留桥切开上药法 蹄铁型或环型肛瘘采用此手术方法的治疗效果更显著。对肛门周围瘘管采用切开与不切开的间隔留皮桥术式;采用去腐、生肌、收敛之膏散药剂治疗瘘管切开部分;根据药敏实验结果， 采用敏感药物冲洗未切开部分的管腔， 加快粘连愈合。可采用留皮桥法处理肛尾韧带处的瘘管。该方法可减轻对肛门皮肤及括约肌的部分损伤， 减少术后肛门畸形与狭窄的发生， 防止肛尾韧带切断后肛门前移的后遗症。
1. 2. 7 切开挂线加部分缝合法 此手术方法适用于>2个外口、有≥2个管道与内口相连或蹄铁型肛瘘。
2 结果
本组58例高位复杂性肛瘘， 用上述方法治疗后57例治愈， 1例转上级医院治疗， 治愈率为98.28%。疗程为8～65 d， 平均疗程为25.83 d， 所有患者均未出现大出血、大便失禁以及肛门狭窄等并发症。随访6个月后， 回访50例患者， 其中2例患者肛门部处经常潮湿， 1例患者转上级医院处理， 其余患者均未出现异常状况。
3 讨论
高位复杂性肛瘘是指主管道位置高， 主支管道纵横交错， 弯曲通连， 围绕肛门半周或全周， 呈潜行蜂窝状管道。肛瘘一直是肛肠外科难治性疾病之一， 目前主要以手术治疗为主。通过多年的基层临床经验， 作者认为高位复杂性肛瘘的手术治疗难点及对策具体如下。
3. 1 部分内口位置难以准确定位和有效处理 对策：寻找内口时需遵循“一摸、二看、三探查”的原则， 即指诊肛内有无硬结、凹陷;观察齿线附近是否出现充血肿胀、红肿感染的隐窝与凸起的结节;从肛管后三角间隙路入， 在充分暴露管道的情况下， 循瘘道探查至主管顶端， 然后沿管道探查通向肛内的内口， 大部分原发内口位于肛管后侧肛窦处[2]。
3. 2 引流通畅与减小创面的矛盾 对策：无论任何切口， 都不应当有张力， 有报道曾强调瘘道切开后的创面应呈“V”形， 以利于引流[3， 4]。
3. 3 充分暴露、清创彻底与保护肛门功能的矛盾 对策：更新观念， 详细了解肛门部解剖结构， 对现有的肛瘘相关器械设备（肛瘘撑开器、可视化探针等）及手术方式进行改良， 提高该疾病的治疗效果， 避免并发症的发生， 减轻患者的痛苦[5]。
3. 4 瘘管走行与括约肌的关系难以准确把握， 易遗漏支管对策：除了依靠影像学检查外， 术中探查对于瘘管的存在及走向， 以及与括约肌关系的明确具有更重要的作用[6-8]。
4 附病例报告
患者， 女， 25岁， 因反复肛周流脓、流液6个月， 于2018年11月5日来本院住院治疗。患者自述6个月前怀孕期间因“肛周脓肿”于本科行“肛周脓肿切开引流术”， 术后肛周流脓、流液至今。1个月前于本院妇产科行“剖宫产术”后来本科要求手术治疗。专科检查：膝胸位， 9、10、11点距肛缘2.0 cm处分别见一外瘘口硬结， 约绿豆大小， 挤压见少许流脓， 舌白质稀， 轻微压痛。指检：于肛内齿线上9～10点处触及条索状物通向肛内， 压痛明显， 退出指套无染血。诊断为“复杂性高位肛瘘”。入院后积极完善术前检查及准备， 于2018年11月6日9时在腰硬联合麻醉下行“复杂性高位肛瘘切除挂线术”， 麻醉生效后取截石位于术台， 常规消毒铺巾， 4、5、6点距肛缘约2.0 cm处分别见一绿豆大小外瘘口， 挤压见少许流脓， 色白质稀， 沿瘘口扪及条索状物通向肛内， 瘘口内扪及空腔， 范围较大， 用刮匙刮除空腔内腐肉， 沿瘘口作梭形切口， 剥离瘘道， 用探针沿瘘道探查内口， 两内口位于肛内4、6点位肛管直肠环上方。用10号丝线从肛管直肠环上方4、6点位内口行挂线结扎， 左手食指在肛内引导， 于2点位距肛缘2.5 cm处切开皮肤行对口引流， 检查无活动性出血及肛门狭窄， 凡纱填塞切口及肛内止血， 敷料包扎切口， 术毕安返。术后43 d仍感肛周疼痛， 切口处仍有少许渗液， 于2018年12月21日在腰硬联合麻醉下再次行“高位肛瘘挂线术”。患者取截石位， 于肛缘4、5点位分别见一切口， 切口见红色肉芽组织生长， 指检及肛门镜检：壶腹部空虚， 直肠黏膜无松弛， 于肛内齿线上7点位距肛缘约3 cm处见一红色结节， 考虑直肠炎性息肉。于5点位切口处扪及一瘘管， 瘘口面积约0.5 cm×1.0 cm， 瘘口通向肛内， 用探针沿瘘道探查内口， 内口位于肛内5点位肛管直肠环之上探出， 用10号丝线予以挂线， 常规检查处理无特殊， 安返病房。2018年12月29日， 患者仍感手术切口少许渗液， 即转上级医院诊疗。追踪患者情况， 上级医院反馈处理：于内口5点位之上发现脓性包块， 行切开挂线术， 经治疗后好转。
通过上述典型病例可得出以下几点体会：①本县级医院在处理这种高位复杂性肛瘘方面的经验是欠缺的;②对高位复杂性肛瘘的内口周围情况认识不足， 总认为找到内口并行挂线结扎即可， 但实践证明并非如此;③本院医生对内口再往上的处理能力不够。通过临床出现的病例可知， 高位复杂性肛瘘内口及其周围情况的认真诊查、处理是治愈高位复杂性肛瘘的关键。
参考文献
[1] 叶绍顺， 金黑鹰. 李柏年治疗高位复杂性肛瘘经验. 实用中医药杂志， 2014， 30（1）：53-55.
[2] 王业皇， 王可为. 丁泽民切开挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘临证经验探析. 江苏中医药， 2015， 47（2）：1-4.
[3] 吴文江， 罗湛滨， 范小华. 高位复杂性肛瘘诊治难点及解剖特点分析. 广东医学， 2013， 34（13）：2048.
[4] 黄伟波， 张禄芳. 高位复杂性肛瘘的手术方式选择及预后分析. 医学临床研究， 2018， 35（2）：396-398.
[5] 范学顺. 高位复杂性肛瘘的定位与手术治疗. 中国肛肠病杂志， 2010， 30（5）：61-62.
[6] 王永明. 高位复杂性肛瘘手术治疗现状及思考. 心理医生， 2015， 21（13）：20-21.
[7] 刘春贵， 毕春和. 高位复杂性肛瘘治疗经验总结. 亚太传统医药， 2010， 6（12）：129-130.
[8] 于芷晗， 李静慧， 孔雷. 高位复杂性肛瘘的定位与手术治疗探析. 医学信息（中旬刊）， 2011， 24（7）：3227-3228.
[收稿日期：2019-06-13]
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