运用电动起立床开展ICU早期康复治疗的效果研究

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　　 【摘要】 目的：探討运用电动起立床开展ICU早期康复治疗的效果。方法：重症患者随机分为两组：常规康复组40例和电动起立床组40例。常规康复组参照普通患者康复方案，采用多元化康复项目;电动起立床组采用电动起立床及关节松动运动的简单方案。比较两组患者康复训练的情况、并发症发生率、血管活性药物使用时间、机械通气时间、导尿管留置时间及ICU住院时间。结果：电动起立床组均按计划完成康复训练，常规康复组有16例患者由于自身能力限制和医疗措施的冲突，无法实现床旁辅助坐位及离床活动。电动起床组患者在ICU期间的血管活性药物使用时间（4.82±1.12）d、机械通气时间（5.86±1.73）d、导尿管留置时间（6.75±3.17）d及ICU停留时间（8.52±2.74）d，均明显短于常规康复组，差异均有统计学意义（P<0.05）。电动起立床组的管路脱出发生率为2.5%，明显低于常规康复组的17.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：ICU早期康复治疗有其自身的特殊性，康复方案必须简单有效，安全可行。电动起立床训练是重症患者早期康复治疗的有效手段，值得推广。
　　 【关键词】 ICU; 早期康复; 电动起立床训练; 关节松动运动; 康复时机; 康复护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.25.071 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）25-0-04
　　 Study on the Effect of Early Rehabilitation with Electric Erecting Bed in ICU/ZHENG Qingqing.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（25）：-171
　　 【Abstract】 Objective：To investigate the effect of early rehabilitation with electric erecting bed in ICU.Method：A total of 80 patients with critical care were randomly divided into conventional rehabilitation group（40 cases） and electric erecting bed group（40 cases）.The conventional rehabilitation group referred to a diversified rehabilitation programs and the electric erecting bed group adopted a simple scheme with electric erecting bed and joints loosening training.The training status，complications，duration of vasoactive agents，duration of mechanical ventilation，duration of catheter indwelling and duration of ICU staying were compared between the two groups.Result：The electric erecting bed group completed the rehabilitation training as planned，but 16 cases in the conventional rehabilitation group were unable to achieve bed-side assisted sitting or bed-away activity due to the disability or medical conflicts.The duration of vasoactive agents for （4.82±1.12）days，duration of mechanical ventilation for （5.86±1.73）days，duration of catheter indwelling for （6.75±3.17）days，duration of ICU staying for （8.52±2.74）days in the electric erecting group were shorter than those in the conventional rehabilitation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.And the incidence of tube degeneration in electric erecting group was 2.5%，lower than 17.5% in the conventional rehabilitation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The early rehabilitation of ICU has its own particularity and the training scheme must be simple，effective，safe and feasible.The electric erecting bed training is an effective and suitable program for early rehabilitation of critical care patients in ICU.It is worth promoting. 　　 【Key words】 ICU; Early rehabilitation; Electric erect bed training; Joints loosening training; Opportunity of rehabilitation; Rehabilitation nursing
　　 First-author’s address：The Affiliated People’s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350004，China
　　 重症患者的生存率随着重症医学的发展而提高，但存活患者遗留长期功能障碍（生理、心理）情况也有所增加，存活ICU患者出院后的生活质量并没有得到显著改善[1]。目前国内衡量ICU救治质量的指标还停留在对病死率的关注上，但是国外已关注存活危重症患者在后期机体功能障碍的恢复状态。近年来，不断有文章报道ICU重症患者进行早期康复治疗是安全性和改善预后的重要意义[2-4]。但由于国内许多ICU和康复的技术水平发展不均衡，以及评估工具和操作规范的缺乏，使重症患者的早期康复多数停留在研究层面，在真实临床实施过程中仍存在许多问题有待进一步探讨解决。本文结合笔者所在医院综合ICU将2016年4月-2018年4月收治的重症患者分组，探讨实施早期康复的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2016年4月-2018年4月笔者所在医院综合ICU收治符合条件的80例患者，纳入标准：（1）成年患者（年龄>18岁）APACHEⅡ评分≥15分;（2）入住48 h后，患者生命体征在血管活性药物及脏器支持设备（呼吸机、CRRT等）支持下维持稳定的患者;（3）患者心功能處于纽约心功能分级（New York Heart Association，NYHA）Ⅳ级以下的患者。排除标准：（1）恶性肿瘤晚期患者;（2）四肢不健全，存在新发骨折的患者;（3）长期卧床或住院的患者;（4）因神经肌肉病变导致肌无力的患者;（5）ICU停留时间小于1周的患者。患者及家属均对研究知情同意。该研究获得福建中医药大学附属人民医院伦理委员会批准。采取随机分组原则将患者分为常规康复组和电动起立床组，每组40例。常规康复治疗组中，男27例，女13例;年龄45～78岁，平均（66.18±6.24）岁;脓毒性休克14例，急性充血性心衰7例，脑血管意外4例，COPD急性发作15例;平均APACHEⅡ评分（21.36±1.12）分。康复组中，男24例，女16例;年龄37～75岁，平均（67.52±5.63）岁;脓毒性休克12例，急性充血性心衰8例，COPD急性发作17例，脑血管意外3例，平均APACHEⅡ评分（20.53±2.46）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 重症病情治疗及护理 所有患者入科后均给予持续生命征监护，生命指标及脏器功能维护，对症支持治疗;同时检查化验寻找病因，并进行病因治疗。包括：合理抗生素抗感染治疗、气管插管或气管切开接呼吸机辅助通气、适当的液体复苏、合理的血管活性药物使用、营养支持治疗和脏器支持等措施。
　　 所有患者均给予良肢位或功能位摆放，床头上抬30°;对患者每隔2小时实施1次翻身拍背，预防褥疮，减少吸入性肺炎及坠积性肺炎等不良事件的发生;压力抗栓泵或穿弹力袜预防下肢深静脉血栓形成。
　　1.2.2 早期康复实施的条件 康复治疗团队包含：康复治疗师及ICU医护人员。康复团队根据患者24 h内病情变化，确定患者康复治疗介入时间，一般在患者生命体征稳定后2 d内即开始进行康复训练。所有康复训练必须在持续心电监护和医护人员监护下完成，以防止不良事件发生，患者不能耐受时即刻停止，以确保安全。
　　 康复训练开始时机需满足以下条件：（1）呼吸频率<30次/min，吸入氧浓度<0.60（包括鼻导管，面罩和机械通气），外周经皮血氧饱和度>0.90;（2）血管活性药物：去甲肾上腺素≤0.1 μg/（kg·min），多巴胺≤5 μg/（kg·min）。
　　 康复训练的禁忌证：（1）呼吸系统。当呼吸频率<5次/min或>40次/min，吸氧状态下SpO2<88%时;或呼气末正压（PEEP）>10 cm H2O时。（2）循环系统：当心率<40次/min或>110 次/min，或增加超过安静平卧时的30%时;或出现严重的心律失常、室上性心动过速、新发心肌梗死等。当MBP<65 mm Hg或>110 mm Hg时，或升高超过安静平卧时的20%时。（3）神经系统。当训练中出现头晕，大汗，面色苍白，极度疲劳，心绞痛，恶性心律失常等不适症状，或者出现高颅压症状或意识障碍恶化[格拉斯哥昏迷评分（GCS）下降≥2分]。（4）患者示意要求终止治疗。
　　1.2.3 常规康复组 入组患者入住ICU普通电动病床。康复团队运用个体化综合康复训练方案并实时修订康复治疗计划。
　　 康复项目包括：（1）关节活动训练。肢体肌力在3级以下或无法配合的，主要采用被动功能训练方式;肢体肌力在3级以上且配合良好的，主要采用主动功能训练方式，从肢体远端向近端逐个关节训练。（2）体位训练。从逐步抬高坐位开始，逐步过渡到辅助下床旁坐位、离床活动。（3）物理治疗。功能性电刺激、超声波等。（4）中医传统疗法：针灸、推拿、熏蒸、拔罐等。（5）对于认知良好的患者，根据病情进行个体化的呼吸训练、心理干预治疗、吞咽功能训练、言语治疗及日常生活能力训练等综合性康复。
　　 关节松动运动、体位训练等每次持续30 min～1 h，每天进行2次治疗;心理干预、针灸、理疗、日常生活能力等训练每天进行1次，每次1 h。 　　1.2.4 电动起立床组 入组患者入住ICU的电动起立床。所有患者无论意识和肌力状态，在ICU期间统一采用简易的早期康复方案。
　　 早期康复方案包括：（1）关节松动、运动疗法。训练方法同常规康复组。（2）电动起立床训练。电动式直立床倾斜角度从30°开始，每天增加10°，以无体位性低血压症状为度，循序渐进抬高至90°;训练时间从10 min开始逐步增加到1 h，每天训练2次。训练时双下肢穿合身弹力袜、软垫运动鞋以预防体位性低血压及足跟部压疮发生，踝关节、膝关节、髂腰部可借助宽绑带加以固定，同时做好脚踝保护。当倾斜角度超过50°时，还要增加胸部宽绑带宽松固定，防止患者出现倾倒意外。
　　1.3 观察指标
　　 主要观察两组患者康复训练的完成情况及其并发症发生率、28 d死亡率、ICU住院时间、机械通气时间、导尿管留置时间、血管活性药物使用时间。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组早期康复完成情况
　　 入选电动起立床组的40例患者均按照计划每天完成康复治疗，并在短期内适应60°以上的站立体位。常规康复组40例患者由于患者自身能力限制和医疗措施的冲突，有16例无法实现床旁辅助坐位及离床活动。
　　2.2 治疗过程中不良事件发生情况
　　 两组心血管事件、体位性低血压、坠床、压疮、下肢深静脉血栓的发生率相近，比较差异无统计学意义（P>0.05）。电动起立床组体组管路脱出的发生率明显低于常规康复组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组ICU住院时间、血管活性药物使用时间、机械通气时间、导尿留置除时间比较
　　 电动力起床组患者在ICU期间的血管活性药物使用时间、机械通气时间、导尿管留置时间及ICU停留时间均明显短于常规康复组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 討论
　　3.1 ICU是救治危重患者的场所
　　 重症患者的整体功能较差，这就注定了ICU患者的早期康复训练与普通病房患者存在截然不同的特点。对于重症患者来说早期康复是一把双刃剑，运用时机、方式和强度的不当可能加重病情发展。
　　 许多研究在进行重症患者早期康复时，只强调了限定暂停康复活动的生理状态指标[5-7]，而没有交代开始康复的时机。Bailey等[8]认为，早期康复活动应的时机应该提前到患者入住ICU的24 h内，与临床救治同时进行，但这在临床工作中难以实现。根据重症患者的治疗恢复过程可以分为以下四个阶段：（1）复苏期（入住ICU 24 h内）。重点在于通过脏器支持和液体复苏等手段，稳定生命体征，维持组织和大脑的氧供，在治疗已知病因的同时继续找出和诊断潜在的病因。（2）早期生命支持期（入住ICU 24～72 h）。这时期生命征得到一定程度的稳定，但脏器功能仍较脆弱，常易出现早期多器官功能衰竭（MODS）的征兆。（3）后期生命支持期（入住ICU 72 h后）。这个时期病情相对稳定，其长短取决于原发病与脏器衰竭合并症的严重程度。感染、血栓栓塞、皮肤损伤、获得性肌无力、关节挛缩等并发症往往出现在这个时期。（4）恢复期。患者可逐步脱离各种维持生命体的设备，但有很大一部分患者经历相当长的时间来完全脱离支持设备。
　　 根据病情状态，可以将重症康复分为两个阶段：超早期康复和早期康复。超早期康复，指在复苏期和早期生命支持期进行的康复活动。这一时期患者生命征不稳定，或刚刚恢复稳定，脏器功能脆弱，全身氧供需仍有负债，不适合进行增加氧耗的康复训练，只适合进行良肢体位摆放、翻身拍背、振荡排痰、下肢气压囊按摩、四肢关节被动活动等被动康复，不需要进行复杂的康复评估。康复目的是防止卧床制动相关并发症发生：关节僵化、压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等。早期康复是指在后期生命支持期及恢复期进行的康复活动。这时期患者生命体征稳定，脏器功能储备仍不足，身体功能障碍的恢复成为主要问题。康复的目的是为了增强身体功能，促进器械设备的脱离，防止失用性萎缩及其他并发症的发生。康复前做好脏器功能评估、康复过程中持续生命征监测及循序渐进地进行康复活动监测数据线长度是非常重要的。由于病房空间小、患者身上管路和仪器设备多、医疗操作安排密集等因素决定了在ICU开展早期康复的项目既要安全有效，又要简便易行。本研究中常规康复组康复项目繁多，很多体位训练和离床活动受到条件局限无法顺利进行。
　　3.2 重症患者早期康复依从性决定了康复效果
　　 重症患者由于意识不清、精神抑郁、获得性肌无力或神经功能障碍等因素的导致康复依从性差。研究表明，重症脑卒中患者的早期康复训练的依从性不高[9]。重症早期康复必须从被动康复逐步过渡到主动康复，而主动活动的基础就是抗重力运动。电动起立床是一个被动抗重力训练项目，不需要患者的主动配合也能按计划进行抗重力训练。本研究发现，重症患者对常规康复治疗依从性较差，无法实现从被动康复向主动康复的过渡，而且浪费大量的人力资源和时间，增加了导管主动脱出的风险。采用简易康复治疗（电动起立床加关节松动运动）患者的依从性好，康复效率提高，脱机、拔管、血管活性药物使用及ICU停留时间均明显缩短，而且节省医护人员工作量。
　　3.3 重症患者进行电动起立床康复训练的优点
　　 （1）简单方便，不增加医护工作量。它不需要移床搬运和担心生命征监护中断，患者本身就躺在直立床上进行救治。通过调节床头抬高角度，逐步增加训练负荷，适用于各种循环趋于稳定的重症人群。（2）有利于减少回心血量和肺部淤血，改善肺水肿;有利于膈肌下降，改善肺功能。（3）站立可以增加深浅感觉包括自主神经刺激，血管张力感受器得到刺激，提高血压，加速全身血液循环和新陈代谢，能突显在卧位发现不了的过多容量负荷。（4）腿部的肌肉和关节承重，肌肉张力增加，使得偏瘫肢体得到早期锻炼，防止下肢肌萎缩及足下垂、足内翻等下肢并发症。（5）下肢骨和椎骨承受体重，有助于强化骨骼，调节钙磷代谢，防止长期卧床制动导致的骨质疏松。（6）直立过程中，腹腔淤血减轻，腹腔压力下降，肠道蠕动增强，食物消化吸收加速，排便顺畅。对于外科患者，还可防止肠粘连，促进胸腹腔引流通畅，减少大网膜毒性吸收等。（7）直立过程中，脑脊液循环动力增加，脑脊液代谢更新加快，有助于防止脑积水发生，促进意识障碍的恢复。（8）直立训练配合言语交流能调节患者心理，增强患者康复的信心[10]。由于ICU的封闭式治疗环境，各种设备的嘈杂声，疾病的痛苦与久卧病床等诸多因素影响，重症患者极易产生焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，严重影响着患者的治疗和康复情况[11]。有研究指出，人住ICU的患者发生焦虑抑郁的概率为24%，而且在住院期间就存在焦虑抑郁情绪的患者出院后仍会被这种不良情绪长期影响。患者站立起来之后视野更加开阔，注意力分散，安全感增强，通过与医护人员的交流，有利于缓解患者的紧张焦虑，增强康复信心[12]。 　　 综上所述，重症病房早期开展康复治疗有其自身的特殊性，不能照搬普通病房康复的模式。重症病房的康复治疗需按病情状态和康复目的来制定简单有效，安全可行，高性价比的方案。电动直立床以其安全便捷的性能，一站多功的效果，很适合作为重症患者的早期康复治疗。
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　　（收稿日期：2019-07-23） （本文编辑：郎序莹）
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