两种不同手术方式对甲状腺多发结节患者围手术期指标及预后的影响

来源:用户上传      作者:张凯 刘钢

　　【摘要】 目的：分析甲狀腺全切术与甲状腺次全切术对甲状腺多发结节患者围手术期指标及预后的影响。方法：回顾性分析2014年2月-2015年10月本院99例行择期手术治疗的甲状腺多发结节患者的临床资料，根据手术方式不同将其分为观察组（51例）和对照组（48例）。观察组采用甲状腺全切术治疗，对照组采用甲状腺次全切术治疗。记录两组围手术期相关指标（手术时间、术中出血量、术后住院时间）、术后3个月内并发症发生情况和术后12个月复发情况，并比较两组术前及术后3 d创伤应激指标[血钙、C反应蛋白（CRP）、白细胞（WBC）]、术前及术后1个月甲状腺激素[三碘甲状腺原氨酸（TT3）、甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）]变化情况差异。结果：两组术后住院时间及术后3个月并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月，观察组复发率为0，明显低于对照组的18.75%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3 d，两组血钙均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后3 d，两组CRP、WBC均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组血钙、CRP、WBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术前及术后1个月组间及组内血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：甲状腺全切术与甲状腺次全切术均能治疗多发结节性甲状腺肿，但甲状腺全切术可在避免复发的同时，降低术中出血量，亦不增加手术创伤及术后并发症发生风险，于患者预后更有利。
　　【关键词】 多发结节性甲状腺肿 甲状腺全切术 甲状腺次全切术
　　Effects of Two Different Surgical Methods on Perioperative Indexes and Prognosis in Patients with Multiple Thyroid Nodules/ZHANG Kai， LIU Gang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-049
　　[Abstract] Objective： To analyze the effects of total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy on perioperative indexes and prognosis in patients with multiple thyroid nodules. Method： The clinical data of
　　99 patients with multiple thyroid nodules who underwent selective surgical treatment in our hospital from February 2014 to October 2015 were analyzed retrospectively. According to the different surgical treatment， they were divided into the observation group （51 cases） and the control group （48 cases）. The observation group was treated with total thyroidectomy， and the control group was treated with subtotal thyroidectomy. The perioperative indexes （operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative hospital stay）， complications within 3 months and recurrence within 12 months were recorded. And the changes of serum calcium， C-reactive protein （CRP）， WBC， thyroid hormones （TT3， TT4， FT3， FT4） were compared before and 3 days after operation. Result： There were no significant differences between the two groups in postoperative hospital stay and postoperative complications at
　　3 months after operation （P>0.05）. The operation time in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 12 months after operation， the recurrence rate in the observation group was 0， significantly lower than 18.75% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， the blood calcium in the two groups were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. 3 days after operation， CRP and WBC in the two groups were higher than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. However， there were no significant differences in serum calcium， CRP and WBC between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in serum TT3， TT4， FT3 and FT4 between the two groups before and 1 month after surgery （P>0.05）. Conclusion： Both total thyroidectomy and subtotal thyroidectomy can treat multiple nodular goitre， but total thyroidectomy can reduce the intraoperative blood loss while avoiding recurrence， and not increase the risk of surgical trauma and postoperative complications， which is more favorable for the prognosis of patients. 　　[Key words] Multiple nodular goiter Total thyroidectomy Subtotal thyroidectomy
　　First-author’s address： Wuxue Traditional Chinese Medicine Hospital， Wuxue 435400， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.012
　　多发结节性甲状腺肿以双侧结节多见，且好发于女性，患者周围器官可受到肿大结节压迫，影响日常生活[1]。手术切除为多发结节性甲状腺肿的主要治疗手段，但术式尚未统一。甲状腺次全切术使用较多，可保留部分正常甲状腺组织，使手术创伤降低，但易造成病变组织残留，增加术后复发风险，部分患者需行二次手术，增加患者身心压力[2]。甲状腺全切术是一种能有效避免甲状腺肿复发的治疗方法，且随着外科技术的发展，该术式造成的并发症及手术创伤已明显降低，也使其受到临床广泛关注[3]。故本研究回顾性分析上述两种术式对本院99例甲状腺多发结节患者临床疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 回顾性分析2014年2月-2015年10月本院行择期手术治疗99例的甲状腺多发结节患者的临床资料，纳入标准：择期手术且经病理学检查确诊为多发结节性甲状腺良性肿瘤者;双侧结节者;术前甲状腺功能正常者;年龄20～70岁;临床资料完整者。排除标准：有放化疗史;曾行甲状腺手术史者;心、肝等器官功能不全者。根据手术方式不同将其分为观察组（51例）和对照组（48例）。
　　1.2 方法 两组患者均采用在气管插管下的全身麻醉。（1）观察组给予甲状腺全切术治疗，①暴露甲状腺中静脉：暴露双侧甲状腺，利用精细被膜解剖技术，使电刀与甲状腺真被膜相贴，游离甲状腺于背侧组织间，显露甲状腺中静脉，并予以离断、结扎。②处理甲状腺上下动静脉：于甲状腺背侧、气管食管沟处探寻并暴露喉返神经，在喉返神经及甲状腺组织间向上、下两端紧贴甲状腺组织，游离甲状腺，显露上、下动静脉，且予以离断、结扎，并游离至甲状腺峡部。③腺叶切除：使用上述相同方法处理另一侧甲状腺组织后，将双侧甲状腺组织及峡部由上向下完整切除。（2）对照组则予以甲状腺次全切术治疗：操作方法与上述观察组大致相同，而术中需根据肿块位置，将肿块及周围部分正常甲状腺组织完整切除，且保留甲状腺背侧包膜及腺体组织。两组术后均予以口服优甲乐替代治疗（使用剂量根据甲状腺功能调整）。
　　1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组围手术期相关指标：手术时间、术中出血量、术后住院时间。（2）比较两组术后并发症发生情况：记录术后3个月内，喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、甲状腺功能低下等并发症发生情况。（3）比较两组术后复发情况：记录术后12个月两组结节复发情况。（4）比较术前及术后3 d创伤应激指标：使用全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测血钙，采用酶联免疫分析法（试剂由德国罗氏公司生产）检测C反应蛋白（CRP），使用全自动血液分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测白细胞（WBC）。（5）术前及术后1个月甲状腺激素：使用化学发光免疫分析法（试剂由美国拜耳公司生产）检测两组血清三碘甲状腺原氨酸（TT3）、甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）水平。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 观察组51例，男19例，女32例;年龄35～66岁，平均（52.14±10.05）岁;结节最大径10～60 mm，平均（32.99±6.74）mm;病程6个月～5年，平均（2.18±0.51）年。对照组
　　48例，其中男16例，女32例;年龄35～66岁，平均（51.72±10.11）岁;结节最大径10～60 mm，平均（32.24±6.87）mm;病程5个月～5年，平均（2.11±0.52）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组手术时间、术中出血量及术后住院时间比较 两组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.3 两组术后并发症发生情况比较 术后3个月内，两组并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.4 两组术后复发情况比较 术后12个月，观察组复发率为0，明显低于对照组的18.75%（9/48），差异有统计学意义（字2=10.51，P=0.001）。
　　2.5 两组手术前后创伤应激指标比较 术后3 d，两组血钙均低于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后3 d，两组CRP、WBC均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;但两组术前、术后3 d血钙、CRP、WBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。
　　2.6 两组手术前后血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比較 两组术前及术后1个月组间及组内血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　甲状腺次全切术在临床较为常见，具有创伤较小、并发症较少等优点，但对于多发结节性甲状腺肿，易出现病灶切除不全，而复发、甚至癌变，造成严重后果[4]。而甲状腺全切术为一种手术范围较大的术式，且部分学者认为，甲状腺全切术是致残性手术，这一过度治疗方法能从各方面损害患者利益[5]。故上述两种术式均存在一定弊端。而随着大众生活方式及饮食结构的改变，多发结节性甲状腺肿发病率也呈现逐年升高趋势，探寻最佳治疗术式刻不容缓[6]。对此，本研究就甲状腺全切术及甲状腺次全切术对多发结节性甲状腺肿的影响展开分析，旨在为临床治疗提供思路。 　　本研究结果显示，给予甲状腺全切术治疗的观察组手术时间长于予以甲状腺次全切术治疗的对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。考虑此结果与甲状腺全切术需精细游离整个甲状腺组织，造成手术时间延长有关。而观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），这与国内部分学者研究不同[7]。分析其原因可能与本研究甲状腺全切术在切除甲状腺前将血管结扎，而避免术中大量出血[8];甲状腺次全切术中需切开腺体，可出现难以避免的出血情况有关[9]。也有学者对此指出，甲状腺次全切术由于术中需保留部分甲状腺腺体，在操作时不仅会造成出血，也能导致视野不清，而误伤喉返神经，增加手术风险[10]。这也提示，甲状腺全切术可通过减少出血量，避免术中操作不当，利于降低手术创伤。且两组术后3 d血钙均低于术前，CRP、WBC均高于术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;而两组术前和术后3 d血钙、CRP、WBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。其中血钙为反映甲状腺手术甲状旁腺损伤的敏感指标，术中损伤甲状旁腺时，血钙可显著降低，引起低钙血症[11];CRP为机体遭受创伤时反应最灵敏的急性时相蛋白之一，与炎症、创伤严重程度呈正相关[12];WBC为人体防御系统的重要防线，WBC水平也能直接反映机体组织损伤、炎症或感染情况[13]。上述結果也说明，两种术式均造成一定创伤，但造成的创伤相近。考虑该结果与甲状腺全切术能控制术中出血，减少患者失血量，改善手术视野，使手术创伤降低有关[14]。而两组术后住院时间比较，无明显差异。这也证实，甲状腺全切术虽然扩大手术范围，但对患者术后恢复影响较小，于改善患者预后有利。另外，两组手术前后甲状腺激素（TT3、TT4、FT3、FT4）水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。可能与术后替代治疗可弥补缺失甲状腺组织引起的甲状腺激素降低状况，使甲状腺全切术后患者也能维持较好的甲状腺功能有关[15]。
　　本研究中两组术后并发症发生情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。推测此结果由以下两个因素共同作用引起：（1）甲状腺全切术中对甲状腺被膜的精细解剖可清晰显露喉返神经及甲状旁腺，且术中出血较少，使术野清晰，而能较好保护喉返神经及甲状旁腺[16];（2）术后替代治疗具有较好效果，使甲状腺全切术后甲状腺功能低下风险降低[17]。不仅如此，观察组术后复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与王建宏等[18]和Uludag等[19]研究结果一致。这也证实，甲状腺全切术的疗效显著，能避免复发引起的二次创伤，进而改善患者预后[20]。
　　综上所述，甲状腺全切术虽然手术时间较长，但在控制术中出血量方面效果优于甲状腺次全切除术，且能避免多发结节性甲状腺肿复发，亦不增加手术后并发症发生风险，利于患者预后恢复。
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　　（收稿日期：2019-07-30） （本文编辑：姬思雨）
　　①湖北省武穴市中医医院 湖北 武穴 435400
　　②湖北省黄石市中心医院
　　通信作者：刘钢
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