半夏泻心汤加减治疗老年反流性食管炎的效果及对食管动力和胃肠激素的影响

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　　【摘要】 目的：研究半夏瀉心汤加减治疗老年反流性食管炎（RE）的效果，以及对食管动力和胃肠激素的影响。方法：选取北京市石景山区中医医院内科、北京市朝阳医院京西院区消化内科2017年1月-2019年2月收治的老年RE患者156例，采用随机数字表法分为两组。对照组（78例）给予泮托拉唑肠溶胶囊和多潘立酮片治疗。观察组在对照组基础上联合半夏泻心汤加减治疗，两组连续治疗8周。检测并比较两组食管动力指标水平[食管远端收缩积分（DCI）、食管收缩波波幅（CA）、食管上括约肌压力（UESP）、食管下括约肌静息压（LESP）]、胃肠激素水平[血管活性肠肽（VIP）、胃泌素（GAS）、胃动素（MOT）、P物质（SP）]、各项中医症候评分，观察复发情况，评价中医疗效和内镜疗效。结果：治疗后，观察组DCI、CA、UESP与LESP水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组血清GAS、MOT与SP水平高于对照组，血清VIP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组各项中医症候评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组中医和内镜总有效率分别为96.15%、93.59%，高于对照组的80.77%、76.92%，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组复发率为18.33%，高于观察组的5.48%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：对老年RE患者采用半夏泻心汤加减治疗，可调节胃肠激素的分泌，并促进食管动力，改善患者症状，疗效显著，患者不良反应少，复发率低，具有临床推广价值。
　　【关键词】 半夏泻心汤 反流性食管炎 泮托拉唑 多潘立酮 食管动力 胃肠激素
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.20.001 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）20-000-04
　　Therapeutic Effect of Banxia Xiexin Decoction on Elderly Patients with Reflux Esophagitis and Its Effect on Esophageal Motility and Gastrointestinal Hormones/WU Jian， LIU Shumin， ZHENG Jiyin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（20）： -4
　　[Abstract] Objective： To study the efficacy of Banxia Xiexin Decoction in the treatment of elderly patients with reflux esophagitis （RE）， as well as the effects on esophageal motility and gastrointestinal hormones. Method： A total of 156 elderly RE patients in Department of Internal Medicine， Shijingshan District Hospital of Traditional Chinese Medicine and Department of Gastroenterology， Jingxi Hospital， Chaoyang Hospital from January 2017 to February 2019 were divided into two groups by random number table. The control group was treated with Pantoprazole Enteric Capsule and Domperidone Tablets. The observation group was treated with Banxia Xiexin Decoction on the basis of the control group. The two groups were treated for 8 weeks. The esophageal motility index （DCI， CA， UESP， LESP） and gastrointestinal hormone levels （VIP， GAS， MOT， substance P） and the scores of TCM symptoms were measured and compared between the two groups. Recurrence was observed. TCM efficacy and endoscopy efficacy were evaluated. Result： After treatment， the levels of DCI， CA， UESP and LESP in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. The levels of serum GAS， MOT and SP in the observation group were higher， and the levels of serum VIP were lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of TCM symptoms in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The total effective rates of TCM and endoscopy in the observation group were 96.15% and 93.59%， respectively， which were higher than 80.77% and 76.92% in the control group （P<0.05）. The recurrence rate in the control group was 18.33%， which was higher than 5.48% in the observation group （P<0.05）. Conclusion： Banxia Xiexin Decoction can regulate the secretion of gastrointestinal hormones， promote esophageal motility and improve the symptoms of elderly RE patients and has obvious curative effect， fewer adverse reactions and low recurrence rate， has clinical popularization value. 　　[Key words] Banxia Xiexin Decoction Reflux esophagitis Pantoprazole Domperidone Esophageal dynamics Gastrointestinal hormone
　　First-author’s address： Beijing Shijingshan District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100043， China
　　我国是胃肠道疾病的高发地区，有流行病学资料显示我国胃食管反流病（GERD）的患病率为12.5%，略低于欧美国家，但随着近年来人们饮食结构和工作、生活的快速改变，我国GERD的发病率呈逐年上升趋势[1]。反流性食管炎（RE）是GERD主要分型之一，表现为反酸、胃灼热等典型症状，临床上有相当一部分患者无典型症状，常因上腹痛、嗳气、胸痛、咳嗽与咽喉炎等非典型症状就诊，RE好发于中年人群，老年人群患病率虽低于中年人群，但由于老年患者自身食管功能减退，若不及时采取有效治疗措施，预后往往较差，治疗难度高于中年患者[2]。西医治疗RE以抑酸为主，改善症状效果确切，但疗程长，患者易发生耐药及不良反应[3]。中医治疗RE手段多样，经验丰富，近几年在临床广泛应用，疗效令人满意，目前国内对中医治疗RE的作用机制研究较少，因此，笔者开展本研究，采用半夏泻心汤加减治疗医院2017年1月-2019年2月收治老年RE患者，观察效果，以及对患者食管动力、胃肠激素的影响，探讨相关作用机制，现汇报结果如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取北京市石景山区中医医院内科、北京市朝阳医院京西院区消化内科2017年1月-2019年2月收治的老年RE患者156例，诊断标准参考文献[4]《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》制定：（1）出现反酸、胃灼热等典型症状，和/或上腹痛、胸痛、嗳气等非典型症状;（2）质子泵抑制剂诊断性治疗（PPI试验）阳性;（3）24 h食管pH监测阳性;（4）内镜下检查符合LA分级标准中的A～D级。纳入标准：（1）符合RE的诊断标准;（2）年龄≥60岁;（3）无心脏疾病;（4）近4周内未服用相关治疗药物或接受可影响本次研究结果的治疗。排除标准：（1）合并恶性肿瘤;（2）不能耐受或接受内镜、食管压力测定等检查措施;（3）合并胃溃疡、胃十二指肠溃疡或上消化道手术史;（4）合并肝肾功能严重障碍;（5）合并精神疾病史;（6）过敏体质;（7）合并其他可能引起反酸、胃灼热症状的疾病。采用随机数字表法分为对照组（78例）、观察组（78例）。对照组：男54例，女24例，年龄60～79岁，平均（68.51±5.88）岁，病程2个月～16年，平均（6.59±1.93）年，内镜下LA分级：A级29例，B级40例，C级7例，D級2例。观察组：男51例，女27例，年龄60～77岁，平均（68.76±6.24）岁，病程2个月～19年，平均（6.87±2.12）年，内镜下LA分级：A级33例，B级35例，C级9例，D级1例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患者自愿加入本研究，并签署知情同意书;经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2 方法
　　两组均给予同样的一般治疗，如调整饮食习惯，清淡饮食，忌烟酒、生冷辛辣刺激，控制体重，适量活动等。对照组给予泮托拉唑肠溶胶囊（杭州中美华东制药有限公司，国药准字号H20010032，规格40 mg×7片）40 mg/次，1次/d，在早餐前服用;多潘立酮片（西安杨森制药有限公司，国药准字H10910003，规格10 mg）10 mg/次，3次/d，在早、中、晚餐前服用。观察组在对照组基础上联合半夏泻心汤加减治疗：法半夏15 g，黄芩9 g，党参9 g，白术9 g，柴胡9 g，枳壳9 g，旋覆花6 g，黄连3 g，大枣4枚，甘草6 g;胸痛严重者加延胡索9 g，呕吐者加代赭石15 g，厚朴6 g，腹胀者加炒麦芽9 g，咽干者加桔梗6 g，睡眠差者加夜交藤9 g;水煎取汁200 ml，分早、晚各100 ml，餐后温服。两组均连续治疗8周。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　（1）食管动力评价：分别在治疗前后，使用ManoScan360高分辨率食管测压（HRM）系统（购于北京康联医用设备有限公司）检测患者食管内压力，观察指标有食管远端收缩积分（DCI）、食管收缩波波幅（CA）、食管上括约肌压力（UESP）、食管下括约肌静息压（LESP）。（2）胃肠激素的检测：分别在治疗前后，抽取患者清晨空腹肘静脉血5 ml，离心取血清低温保存，使用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清中血管活性肠肽（VIP）、胃泌素（GAS）、胃动素（MOT）、P物质（SP）的水平。（3）中医症候的评价：观察患者治疗前后主症（反酸、胃灼热、胃脘烧灼痛）及次症（嗳气、脘腹胀满、泛吐清水、五心烦热、易饥）等症候，并进行评分，主症从无到极重为0、2、4、6，次症从无到极重为0、1、2、3分。（4）食管黏膜的检查：在治疗前后，通过内镜观察患者食管黏膜的病变情况。（5）不良反应及复发情况：观察患者治疗期间药物不良反应的发生情况;并在治疗后随访3个月，观察患者RE复发情况，即内镜下治疗有效（治疗结束时）的患者在随访期间临床症状重新出现或加重。
　　1.4 疗效评价标准
　　在治疗结束时，参考文献[6]《中医新药临床研究指导原则》，根据患者中医症候评分制定中医疗效标准：（1）完全缓解：症状消失，中医症候评分降低≥95%;（2）显著缓解：中医症候评分降低在70%～94%;（3）部分缓解：中医症候评分降低在30%～69%;（4）无效：中医症候评分降低<30%。总有效率=（完全缓解+显著缓解+部分缓解）/总例数×100%。通过内镜检查结果，根据LA分级法评价内镜疗效：（1）治愈：内镜下食管黏膜没有破损;（2）显效：食管黏膜仍有破损，但LA级别较治疗前降低2个级别以上;（3）有效：食管黏膜有破损，LA级别较治疗前降低1个级别;（4）无效：治疗前后LA级别无变化。总有效率=（治愈+显效+有效）/总例数×100%。 　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS 21.0分析数据，计量数据资料以（x±s）表示，符合正态分布的采用t检验，非正态分布采用非参数检验，计数资料以率（%）表示，用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组治疗前后HRM各指标水平的比较
　　治疗前，两组DCI、CA、UESP与LESP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组DCI、CA、UESP与LESP水平均高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组DCI、CA、UESP与LESP水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组治疗前后血清胃肠激素水平的比较
　　治疗前，两组血清VIP、GAS、MOT与SP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组血清GAS、MOT与SP水平高于治疗前，血清VIP水平低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组血清GAS、MOT与SP水平高于对照组，血清VIP水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组治疗前后各项中医症候评分的比较
　　治疗前，两组各项中医症候评分水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组各项中医症候评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;且观察组各项中医症候评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组中医疗效比较
　　对照组中医总有效率为80.77%，观察组中医总有效率为96.15%，差异有统计学意义（字2=9.044，P<0.05），见表4。
　　2.5 两组内镜疗效比较
　　对照组内镜总有效率为76.92%，观察组内镜总有效率为93.59%，差异有统计学意义（字2=8.619，P<0.05），见表5。
　　2.6 两组复发情况的比较
　　随访3个月，对照组出现11例复发，复发率为18.33%（11/60），观察组出现4例复发，复发率为5.48%（4/73），比较两组复发率，差异有统计学意义（字2=5.438，P<0.05）。
　　2.7 不良反应
　　两组均未见明显不良反应。
　　3 讨论
　　RE的发病率随着年龄的增长而升高，有流行病学资料显示，45岁以下人群RE发病率约为8%，而60岁以上人群RE发病率达10.34%[7]。对老年人群而言，生活质量的优良程度对生理与心理都有决定性作用，而RE的病情易反复发作，并随着病程进展，可能引起食管糜烂、食管狹窄等，严重降低患者生活质量。目前关于RE的发病机制研究主要认为是多种病因导致食管下段括约肌（LES）功能障碍所引起，具体发生机制尚未阐明，国内外普遍认可“反流损伤机制”与“抗反流功能减弱机制”两种学说，（1）反流损伤机制：反流物主要包括胃酸、胆汁等，胃酸及胃蛋白酶会损伤食管黏膜，并引起黏膜炎症，从而刺激感觉神经末梢，导致胃灼热等症状的出现[8]。（2）抗反流功能减弱机制：①食管黏膜屏障功能减弱。食管黏膜上皮细胞间隙增宽，屏障受损，不能有效阻止H+进入细胞，加重黏膜的损伤;②食管清除作用降低：食管动力降低，有效蠕动减少，无法清除反流的内容物，而反流物长时间在食管内停留，又会引起食管黏膜的损伤，形成不良循环[9-11];③食管屏障的结构异常改变：LES松弛使LESP降低，无法阻止胃内容反流。临床上治疗以PPI为首选[12-13]，抑制酸作用非常强，通过抑制胃酸分泌，促进食管黏膜的愈合，从而起到缓解症状的作用。
　　中医认为RE属于“吐酸”“胃痞”“胸痞”的范畴，古代医家对其研究经验丰富，早在《素问玄机原病式》就有“凡内伤冷物者……为中酸，俗谓之醋心是也”，《医林绳墨》中记载“吐酸者，胃口酸水功激于上……吐出酸苦之水”，都对反流的症状进行了详细描述。现代医家认为“胸痞证者，胃中不和……恶寒，汗出，暖气不除，亦有寒伤身冷……逐成胸痞”[14]，病因有饮食不节、外邪入侵、内生痰湿、七情致病及脏腑功能不足等，病机基本为脾胃气机失调、寒热错杂、胃失和降，胃发生病变则通降不行，郁而生热[15]。寒热并行，阻滞中焦气机，升降失职，不通则痛，故见胸骨后烧灼疼;气机升降失调，肝失疏泄，肝气横逆犯胃，故见反酸[16]。半夏泻心汤是胃肠疾病经典治疗方剂，本加减方中采用法半夏降逆止呕，为君药[17]。黄芩清热燥湿、泻火解毒，黄连辛开苦降，党参、大枣能够甘补脾胃，共为臣药;柴胡疏肝和胃，白术、枳壳调节升降，旋覆花降气止呕，为臣药;以甘草为使药，可清热解毒，使全方共奏散结除痞、寒热平调、降逆止呕之功。
　　DCI、CA、UESP与LESP都是常用来检测食管动力的指标，观察组DCI、CA、UESP与LESP水平高于对照组（P<0.05），提示半夏泻心汤能将食管下括约肌功能提高，食管蠕动增强，使食管动力得到明显提升，与曹慧珍等[18]的研究结论一致。胃肠激素的分泌异常同样是RE发病的重要因素之一，GAS、MOT和SP都具有提高LESP的作用，VIP是起到降低LESP的作用[19]，本次治疗后观察组血清GAS、MOT与SP水平高于对照组，血清VIP水平低于对照组（P<0.05），说明半夏泻心汤能够调节体内胃肠激素水平，从而改善食管下括约肌功能。本次观察组各项中医症候评分低于对照组，中医和内镜总有效率均高于对照组（P<0.05），说明中药具有改善病症，提高疗效的作用。经过随访，笔者注意到观察组复发率也得到明显控制，说明半夏泻心汤通过标本兼治的功能，改善患者综合体质，从而有效防止了RE的复发。
　　综上所述，对老年RE患者采用半夏泻心汤加减治疗，可调节胃肠激素的分泌，并促进食管动力，改善患者症状，疗效显著，患者不良反应少，复发率低，具有临床推广价值。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2020-03-03） （本文编辑：何玉勤）
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