重度混合痔合并低位肛瘘一期手术根治联合中药坐浴临床效果观察

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　　【摘要】 目的 观察重度混合痔合并低位肛瘘患者采用一期手术根治联合中药坐浴的临床效果。方法 48例重度混合痔合并低位肛瘘患者， 按照随机数字表法分为对照组和观察组， 各24例。对照组采用肛瘘切除术， 待肛瘘愈合后给予混合痔吻合器痔上黏膜环形切除术（PPH）加外剥内扎术;观察组采用肛瘘切除术后立即给予混合痔PPH加外剥内扎术， 术后加以中药坐浴。比较两组临床疗效、住院时间、手术时间、创面愈合时间、并发症发生率及复发率。结果 观察组总有效率为95.83%， 高于对照组的75.00%， 差异有统计学意义（χ2=4.181， P<0.05）。观察组住院时间（7.36±2.75）d、手术时间（46.39±9.59）min及创面愈合时间（16.79±5.56）d均短于对照组的（18.89±6.81）d、（62.68±14.98）min、（23.78±7.98）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为4.17%， 显著低于对照组的29.17%， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.223， P>0.05）。结论 重度混合痔合并低位肛瘘患者采用一期手术根治联合中药坐浴的临床效果显著， 安全性较高， 且能明显缩短住院时间和降低医疗费用。
　　【关键词】 重度混合痔;低位肛瘘;一期手术根治;中药坐浴
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.066
　　痔是发生于肛管处的常见疾病。据调查数据显示， 痔在肛肠外科发病率为50%～80%， 其中混合痔约占20%左右， 其并发症较多， 部分可合并肛瘘， 占肛肠外科疾病的1.5%～4.0%， 严重影响患者的生活质量[1]。目前临床常采用手术进行治疗， 但混合痔合并低位肛瘘分期治疗增加住院次数， 延长住院时间， 同时也增加患者痛苦和经济负担。本研究采用肛瘘切除术同时行混合痔PPH加外剥内扎术， 术后加以中药坐浴治疗， 取得满意效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年12月本院收治的48例重度混合痔合并低位肛瘘患者为研究对象， 纳入标准：①混合痔符合2006版《痔临床诊治指南》中相关诊断标准， 肛瘘符合2006版《肛瘘临床诊治指南》中相关诊断标准[2];②年龄18～73岁;③知情同意并经医学伦理委员会批准。排除标准：①心、肝、肾等实质性脏器严重功能不全者;②过敏体质;③妊娠期女性;④合并恶性肿瘤;⑤肛周急性脓肿， 且有严重肠道感染、腹泻伴随出现;⑥难以耐受手术治疗。将患者按照随机数字表法分为对照组和观察组， 各24例。对照组男12例， 女12例;年龄18～70岁， 平均年龄（43.65±11.86）岁;肛瘘病程2～8年， 平均肛瘘病程（4.98±2.36）年;混合痔病程2～11年， 平均混合痔病程（5.22±2.96）年。观察组男13例， 女11例;年龄19～73岁， 平均年龄（44.72±12.97）岁;肛瘘病程1～6年， 平均肛瘘病程（5.16±2.16）年;混合痔病程1～12年， 平均混合痔病程（6.25±2.35）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法 所有患者均行腰椎麻醉后取折刀位， 常规消毒、铺巾， 探查肛管并暴露痔核区和瘘管。对照组先行肛瘘切除术， 待创口愈合后（2～3个月）再行混合痔PPH加外剥内扎术。肛瘘切除术：采用探针插入瘘管后沿其走行方向探查内口并引出， 沿探针切开瘘管后向外延长1 cm切口， 同时切除瘢痕及坏死组织， 最后用纱布涂太宁膏适当填塞于肛管和肛门切口创面。混合痔PPH加外剥内扎术：置入肛管扩张器， 在距齿线上2～3 cm 3点位处直肠黏膜下进针， 作一荷包缝合， 旋转拧开肛肠吻合器， 将吻合器头插入直肠内荷包线上方， 收紧荷包线并打结， 经两侧孔分别导出荷包线并作牵引， 旋紧吻合器， 击发后退出吻合器， 检查吻合口， 彻底止血。于外痔边缘做V型切口， 切开皮肤后剥离静脉丛至齿状线以上0.3 cm处， 然后用7#丝线在内痔基底部双重缝扎， 切除痔核。术后均行抗感染治疗。观察组采用肛瘘切除术后立即给予混合痔PPH加外剥内扎术， 术后辅以中药坐浴， 中药组方：黄岑、黄柏、元胡、赤芍、苦参各20 g， 马鞭草、车前草、败酱草各40 g， 明矾、芒硝各10 g， 先加水600 ml浸泡25 min后用武火烧开， 然后改用文火煎30 min左右滤渣取汁。药汁用温开水稀释至1000 ml， 把水温调节至患者可耐受的温度， 坐浴10～20 min， 保持患处充分浸润， 坐浴过程可用小纱布块浸药液轻轻擦洗患处， 坐浴结束后用无菌纱布轻轻擦净患处， 创面以棉垫外敷， 早晚各1次。
　　1. 3 观察指标及判定标准
　　1. 3. 1 临床疗效 疗效判定标准：显效：便血、疼痛及痔块脱出等臨床症状消失， 手术创面平整光滑， 肛管内无粘连、水肿及狭窄， 排气、排便功能恢复正常;有效：便血、疼痛及痔块脱出等临床症状得到改善， 排气、排便功能基本恢复正常;无效：症状无变化甚至加重。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
　　1. 3. 2 围术期指标 主要包括住院时间、手术时间、创面愈合时间。
　　1. 3. 3 并发症发生率 并发症包括尿潴留、水肿、感染。
　　1. 3. 4 复发率 对患者进行12个月的随访， 统计复发情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组临床疗效比较 观察组治疗显效15例， 有效8例， 无效1例， 总有效率为95.83%;对照组治疗显效10例， 有效8例， 无效6例， 总有效率为75.00%;观察组总有效率高于对照组， 差异有统计学意义（χ2=4.181， P<0.05）。 　　2. 2 两组围术期指标比较 观察组住院时间（7.36±2.75）d、手术时间（46.39±9.59）min及创面愈合时间（16.79±5.56）d均短于对照组的（18.89±6.81）d、（62.68±14.98）min、（23.78±7.98）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 3 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率为4.17%， 显著低于对照组的29.17%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2. 4 两组复发率比较 对患者进行12个月的随访， 观察组出现2例复发， 复发率为8.33%;对照组出现3例复发， 复发率为12.50%;两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.223， P>0.05）。
　　3 讨论
　　混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张所形成的静脉团块， 多发生于肛门齿状线上下， 临床表现为便血、痔块突出、瘙痒、疼痛等症状， 具有间歇性反复发作的特点。肛瘘一般是肛周脓肿后遗病变， 而痔病的存在会影响肛瘘创面愈合， 影响患者的生活质量， 故采取及时有效治疗尤为重要[3]。早在两千多年前《内经》就有“因而饱食、筋脉横解、肠澼为痔”的论述， 精辟阐述了痔疮的病因病机。古代医家又常将痔与瘘合用， 泛指所有肛门疾病。
　　混合痔PPH适用于各类痔疮， 尤其是重度内痔和部分直肠黏膜脱垂的患者， 同时加用外剥内扎术对脱出于肛门外内痔、外痔和肥大肛乳头进一步作处理， 使其效果更好。
　　本研究对观察组患者采取一期手术根治基础上术后辅以中药坐浴。研究结果显示， 观察组住院时间、手术时间及创面愈合时间均短于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率显著低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。在本研究中使用的方剂中， 败酱草可祛腐排脓、清热解毒;赤芍活血祛瘀， 消肿止痛;马鞭草凉血散瘀、清热解毒、利水消肿;黄芩泻火除湿、清热解毒止血;车前草清热利尿;芒硝具有润燥软坚、清火消肿之功， 并有增强机体免疫、改善微循环之效;元胡活血散瘀、理气止痛;黄柏、苦参具有清热燥湿、泻火解毒和抗菌的作用。诸药共煎取汁坐浴浸洗， 协同起到清热解毒、活血化瘀、消肿止痛、祛腐生新之功效， 从而改善创面红肿， 有效缓解术后疼痛， 促进创面愈合。同时药液热力作用也可软化和膨胀角质层， 使药液更容易渗透并且吸收， 更好地发挥药物作用， 进一步改善局部血液循环， 促进创面愈合[4]。
　　关于每次中药坐浴熏洗持续的时间， 临床中对此相关的报道较多， 理论上坐浴时间在15～30 min之间[5]， 但这个时间的跨度较大。若中药坐浴20 min， 患者在术后肛门水肿症状的缓解效果最佳， 而30 min效果则最差， 由此可见， 并不是坐浴时间越长越好。而有关术后熏洗液温度也进行了有关的研究， 参考教科书， 坐浴温度推荐为40～45℃[5]。作者认为还是将水温调节至患者可耐受的温度为好。
　　目前临床对分期和同期手术存在一定争议， 为此本研究通过观察重度混合痔合并低位肛瘘患者采用一期手术根治联合中药坐浴的临床效果。结果显示， 观察组总有效率为95.83%， 高于对照组的75.00%， 差异有统计学意义（χ2=4.181， P<0.05）。这与宾东华等[6]研究结果相似， 提示重度混合痔合并低位肛瘘患者采用一期手术根治联合中药坐浴临床效果显著。
　　李俊岩[7]研究显示， 一期手术根治术能够降低重度混合痔合并低位肛瘘患者的复发率， 而本研究结果显示， 两组复发率比较差异无统计学意义（χ2=0.223， P>0.05）。
　　综上所述， 对重度混合痔合并低位肛瘘患者采用一期手术根治术联合中药坐浴治疗， 避免了二次手术， 减少对组织的伤害， 且能够有效缩短创面愈合及住院时间， 降低并发症发生率， 减轻患者痛苦及经济负担， 安全性较高， 值得临床推广应用。
　　参考文献
　　[1] 荀绍山， 曾莉， 阎赵飞. PPH术联合肛瘘切除术治疗混合痔合并低位单纯性肛瘘临床研究. 河北医药， 2016， 38（14）：2197-2199.
　　[2] 张国强， 金茂和， 唐建刚， 等. 自动套扎术在低位肛瘘合并混合痔一期治疗中的应用. 中华全科医师杂志， 2018， 17（6）：467.
　　[3] Horowitz G， Koren I， Carmel NN， et al. One stage combined endoscopic and per-oral buccal fat pad approach for large oro-antral-fistula closure with secondary chronic maxillary sinusitis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology， 2016， 273（4）：905-909.
　　[4] 方宗武， 邢愛勤， 杨鸿培， 等. 中药熏洗预防痔疮发作的效果观察. 光明中医， 2011， 26（8）：1603.
　　[5] 蒲成林. PPH术联合肛瘘切除术治疗混合痔合并低位单纯性肛瘘的临床效果观察. 甘肃科技， 2018， 34（13）：99-100.
　　[6] 宾东华， 翦闽涛， 严建， 等. 自动痔疮套扎术在痔合并肛瘘治疗中的应用. 中国医药导报， 2016， 13（31）：69-72.
　　[7] 李俊岩. 同期手术治疗混合痔合并低位肛瘘的临床疗效及安全性. 中国现代普通外科进展， 2016， 19（3）：223-225.
　　[收稿日期：2020-03-19]
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