内科胸腔镜检查对结核性胸膜炎引起胸腔积液的诊断作用分析

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　　[摘要] 目的 探讨内科胸腔镜检查应用于结核性胸膜炎引发胸腔积液中的诊断价值。方法 方便抽取2018年5月—2019年11月该院收治的62例不明原因胸腔积液患者作为研究对象，给予所有患者内科胸腔镜检查并观察其镜下表现特征。结果 研究收入的62例不明原因胸腔积液患者经内科胸腔镜病理组织活检确诊患者60例，诊断符合率96.77%，结核性胸腔积液50例、非特异性炎症1例;恶性胸腔积液10例，胸腔镜表现可归结为4类：胸膜充血水肿、粟粒样结节、纤维素样粘连带和包裹性积液;恶性胸腔积液患者10例CEA胸水、CEA血高于结核性胸腔积液50例患者（50.00%、40.00%>4.00%、8.00%），结核性胸腔积液患者ADA胸水高于恶性胸腔积液患者（64.00%>30.00%），各数据组间均差异有统计学意义（χ2=53.678、28.070、23.203，P<0.05）。 结论 结核性胸腔积液的诊断难度相对于其他类型胸腔积液更高，内科胸腔镜检查可通过较为典型的胸腔镜下表现提高其诊断准确率，方法值得借鉴。
　　[关键词] 内科胸腔镜;结核性胸膜炎;胸腔积液;胸腔镜表现;诊断价值
　　[中图分类号] R521.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）08（c）-0055-03
　　[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of internal thoracoscopy in tuberculous pleurisy caused by pleural effusion. Methods A total of 62 patients with unexplained pleural effusion admitted to the hospital from May 2018 to November 2019 were convenient selected as the research objects. All patients were given medical thoracoscopy and their microscopic performance characteristics were observed. Results The 62 patients with unexplained pleural effusion received from the study were diagnosed by medical thoracoscopic pathological tissue biopsy in 60 patients， the diagnosis coincidence rate was 96.77%， 50 cases of tuberculous pleural effusion， 1 case of non-specific inflammation; 10 cases of malignant pleural effusion; the performance of thoracoscopy can be summarized into four categories： pleural congestion and edema， miliary nodules， fibrinoid adhesions and encapsulated effusion; 10 cases of malignant pleural effusion patients with CEA pleural effusion， CEA blood higher than tuberculous pleural effusion 50 cases （50.00%， 40.00%>4.00%， 8.00%）， ADA pleural fluid in patients with tuberculous pleural effusion was higher than that in patients with malignant pleural effusion （64.00%>30.00%）， and there were statistical differences significant between the data groups（χ2=53.678， 28.070， 23.203， P<0.05）. Conclusion The diagnosis of tuberculous pleural effusion is more difficult than other types of pleural effusion. Medical thoracoscopy can improve its diagnostic accuracy through more typical thoracoscopic performance. The method is worth learning.
　　[Key words] Internal thoracoscopy; Tuberculous pleurisy; Pleural effusion; Thoracoscopic findings; Diagnostic value
　　胸腔積液是临床上较为常见的一类内科疾病，其致病因素较多。临床上根据积液类型可划分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两种。结合过往经验及文献资料，渗出性胸腔积液常见风险因素为肿瘤和结核[1-2]。结合性胸膜炎引起的胸腔积液由于胸水沉渣结核分枝杆菌阳性率相对较低，因此常规检查很难进行准确的诊断。另一方面，随着肿瘤的发病率年轻化趋势明显，结核病的临床表现无明显特异性，诊断难度也有了一定程度的提高。随着影像学技术的发展，内科胸腔镜检查以其微创、经济、安全性好的特点被广泛应用于胸膜疾病的诊断中并取得了显著的临床效果[3-4]。2018年5月—2019年11月该研究将对科室收治的62例不明原因胸腔积液患者进行回顾性研究，以深度剖析内科胸腔镜在胸腔积液尤其是结核性胸膜炎引起的胸腔积液中的诊断价值，现报道如下。 　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便抽取该院收治的62例不明原因胸腔积液患者作为研究对象，基本资料包括：男性41例、女性21例;患者年龄19～68岁，平均年龄（51.3±12.7）岁;其中双侧胸腔积液19例、左侧胸腔积液18例、右侧胸腔积液25例。
　　纳入标准：①纳入对象经CT或胸片检查提示胸腔积液;②胸水常规及生化结果提示为渗出液;③纳入对象无肝肾功能、凝血功能异常;④患者及家属对于该次研究知情并自愿参与调查。经过伦理委员会批准。
　　排除标准：①肝肾功能异常、凝血功能障碍或明显出血倾向的患者;②精神疾病或沟通交流存在明显障碍的患者;③妊娠期妇女;④由于个人原因不接受内科胸腔镜检查或中途退出的患者。
　　1.2  方法
　　常规对患者进行胸片、心电图、凝血、肝肾功能等检查，常规建立人工气胸;术前30 min给予吗啡5 mg、地西泮5 mg肌注镇静镇痛。将患者置于常规健侧卧位并对局部作清洁消毒铺巾处理，于患者腋中线6～9肋间或CT/B超定位处行2%利多卡因浸润麻醉;完成上述操作后，分别将患者皮肤与皮下组织切开约1.5 cm，并以止血钳钝性分离肋间到胸膜腔，置入Tcocar套管。将胸水吸出后分别对患者的胸膜、壁层胸膜、隔胸膜进行观察，对可疑病灶进行活检。若患者存在包裹性积液池情况，则借助电刀松解粘连以加快积液引流。活检后若患者无活动性出血则退镜并拔出套管，置入胸腔作闭式引流，分别将皮下组织及皮肤缝合并固定引流。
　　1.3  观察指标
　　比较胸腔镜下结核性胸腔积液与恶性胸腔积液的检查特点，并检查血CEA和胸水CEA、ADA的结果。
　　1.4  统计方法
　　研究完成后，选取SPSS 18.0统计学软件收录结果数据，计数资料采用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  检查结果
　　资料统计显示：研究收入的62例不明原因胸腔积液患者经内科胸腔镜病理组织活检确诊患者60例，诊断符合率96.77%，其中良性胸腔积液51例，包括：结核性胸腔积液50例、非特异性炎症1例;恶性胸腔积液10例，包括：恶性胸膜间皮瘤1例、小细胞癌1例、腺癌8例。另2例检查未确诊的患者，经诊断抗结核治疗确诊为结核，结核性胸腔积液的诊断符合率为96.08%。
　　2.2  不同胸腔积液的镜下表现
　　結核性胸腔积液的表现为：胸膜充血水肿（28例）、粟粒样结节（15例）、纤维素样粘连带（5例）和包裹性积液（2例）;恶性胸腔积液多合并上述内镜下表现，但以结节样新生物与胸膜白斑病变居多且胸膜粘连不显著，区别结核性胸膜炎有一定的难度，见表1。
　　2.3  不同胸腔积液实验室检测结果
　　资料统计显示：恶性胸腔积液患者10例CEA胸水、CEA血高于结核性胸腔积液50例患者（50.00%、40.00%>4.00%、8.00%），结核性胸腔积液患者ADA胸水高于恶性胸腔积液患者（64.00%>30.00%），各数据组间均差异有统计学意义（χ2=53.678、28.070、23.203，P<0.05），见表2。
　　2.4  并发症
　　不同类型胸腔积液的患者均未出现任何程度严重的并发症，主要以程度相对较轻的发热、皮下气肿和可耐受的胸痛为主。
　　3  讨论
　　结合已有的文献资料来看，包括炎症、肿瘤及结核等因素都可导致人体胸膜腔中的液体加快形成或吸收速度变缓进而导致胸腔积液。结核性胸膜炎引起胸腔积液主要是由于结核分枝杆菌与代谢物进入超敏机体的胸膜腔而诱发胸膜炎症，我国是人口大国同样是结核病的高发国家，近十几年来政府及相关部门虽加大了结核病的防治，但人数依旧庞大[5]。据统计数据显示：结核性胸腔积液在临床上仅次于淋巴结结核，是结核病第二大肺外表现[6]。从临床诊治的角度来看，早期确诊并予以科学的治疗是改善患者预后的关键，包括胸水常规、ADA及胸水沉渣结核菌检查的阳性率均比较低[7]。研究所应用的内科胸腔镜检查方案，具有直观观察脏腑且可有选择性的对可疑部位进行多点活检的优势，阳性率较之其他方案更高[8]。据已有的文献资料报道，内科胸腔镜诊断结核性胸腔积液的阳性率可达到80%～97%[9]。从该次研究来看，收入的62例原因不明胸腔积液患者，内科胸腔镜病理组织活检确诊患者60例，诊断符合率96.77%，结核性胸腔积液50例、非特异性炎症1例;恶性胸腔积液10例，从镜下表现来看，结核性胸腔积液患者的镜下表现为胸膜充血水肿、粟粒样结节、纤维素样粘连带和包裹性积液4种。恶性胸腔积液的表现与之相比存在较为显著的差异并且以结节样新生物为主，与结核性胸腔积液鉴别存在一定的客观难度，内科胸腔镜检查凭借其直视状态下多点病理活检的优势可称为病因诊断分析的金标准。
　　该研究对不同类型胸腔积液的检测结果分析显示：恶性胸腔积液患者10例CEA胸水、CEA血高于结核性胸腔积液50例患者（50.00%、40.00%>4.00%、8.00%），结核性胸腔积液患者ADA胸水高于恶性胸腔积液患者（64.00%>30.00%），经分析：CEA和ADA虽然不能作为胸腔积液确诊的依据，但其可起到良好的辅助作用[10]。结核性胸腔积液与恶性胸腔积液患者在年龄是否与长期吸烟存在明显的差异，该次研究未作深入研究，关于这一点有待进一步大样本该研究数据跟进。另一方面，安全性也是评估某一种检查方案的重要参考依据，该次研究中，两种胸腔积液患者出现的并发症以程度相对较轻的发热、皮下气肿和可耐受的胸痛为主，未出现窦道形成或胸壁切口处感染等足以对患者健康造成直接影响的严重的并发症，提示内镜胸腔镜检查安全性良好。 　　综上所述，结核性胸腔积液与恶性胸腔积液采用常规方案难以区分，而早期科学的诊断对于患者的预后具有重要的临床意义。内科胸腔镜检查以其操作难度小、对患者造成的创伤小、阳性率高且安全性良好的特點加之结核性胸腔积液具有典型的内镜特征，具有显著的应用效果，方法经病例对比研究效果确切。
　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2020-05-27）
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