中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入治疗结核性包裹性胸腔积液的效果分析

来源:用户上传      作者:黄华 张中 姜欣 汪莉

　　 【摘要】 目的：探討中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入治疗结核性包裹性胸腔积液的效果。方法：选取2017年1月-2020年1月于本院就诊并进行治疗的结核性包裹性胸腔积液患者100例为此次研究的对象。根据患者入院时间的先后顺序，将其分为观察组和对照组，每组50例。两组患者均给予常规的抗结核治疗，在此基础上，对照组给予胸腔穿刺以抽取积液，观察组给予B超引导下中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入治疗。比较两组患者相关的临床指标、治疗效果、治疗前后的胸腔积液生化指标、并发症发生情况。结果：观察组的住院时间短于对照组，胸膜厚度小于对照组，胸腔积液抽取、引流总量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的总有效率为94.00%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（字2=4.332，P=0.037）。治疗后，观察组的IL-12、TNF-α、ADA水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率为8.00%，虽低于对照组的18.00%，但两组比较差异无统计学意义（字2=2.210，P=0.137）。结论：中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入治疗结核性包裹性胸腔积液的效果更好，可有效改善患者的相关生化指标，缩短住院时间，临床应用价值较高。
　　 【关键词】 中心静脉导管引流 尿激酶胸腔注入 结核性包裹性胸腔积液
　　 [Abstract] Objective： To investigate the efficacy of central venous catheter drainage combined with Urokinase injection in the treatment of tuberculous encapsulated pleural effusion. Method： A total of 100 patients with tuberculous encapsulated pleural effusion who visited our hospital and received treatment from January 2017 to January 2020 were selected as the subjects of this study. According to the order of admission time， the patients were divided into observation group and control group， with 50 patients in each group. Both groups were given routine anti-tuberculosis treatment， on this basis， the control group was given pleural puncture to extract effusion， while the observation group was given B-ultrasound-guided central venous catheter drainage combined with Urokinase pleural injection. The clinical indexes， treatment effect， biochemical indexes of pleural effusion before and after treatment， and complications were compared between the two groups. Result： The length of hospitalization in the observation group was shorter than that in the control group， the pleural thickness was smaller than that in the control group， and the total amount of pleural effusion extraction and drainage was higher than that in the control group， all the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 94.00%， significantly higher than 80.00% of the control group， with statistically significant difference （字2=4.332， P=0.037）. After treatment， the levels of IL-12， TNF-α and ADA in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The complication rate of the observation group was 8.00%， lower than 18.00% of the control group， but there was no statistically significant difference between the two groups （字2=2.210， P=0.137）. Conclusion： Central venous catheter drainage combined with Urokinase pleural injection in the treatment of tuberculous encapsulated pleural effusion has a better effect， can effectively improve the relevant biochemical indicators of patients， shorten the length of hospital stay， and has higher clinical application value. 　　 [Key words] Central venous catheter drainage Urokinase intrapleural injection Tuberculous encapsulated pleural effusion
　　 First-author’s address： Third People’s Hospital of Jiujiang City， Jiujiang 332000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.26.001
　　 结核性胸腔积液是一种呼吸系统的常见疾病，目前主要给予药物口服、胸腔积液引流等进行治疗[1]。但若治疗不及时，进一步会发展为包裹性胸腔积液，常造成穿刺抽取积液以及引流管置入较为困难，甚至由于胸膜肥厚包裹严重造成患侧胸廓塌陷，严重影响患者的健康及劳动力[2-4]。以往多在抗结核治疗的基础上进行胸腔穿刺抽取积液的方法进行治疗，但其效果及安全性不是十分理想，為此寻求一种安全有效的治疗方法十分重要。笔者此次选取结核性包裹性胸腔积液患者，给予B超引导下中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入的治疗方法，以观察其疗效及安全性，现进行如下报道。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年1月-2020年1月于本院就诊并进行治疗的结核性包裹性胸腔积液患者100例为此次研究的对象，患者均表现为发热、乏力、盗汗以及咳嗽、胸痛等症状。纳入标准：所有患者均符合结核性包裹性胸腔积液的相关诊断标准，如《临床诊疗指南·结核病分册》中结核性胸膜炎的相关诊断标准;经B超、CT等检查显示为包裹性胸腔积液，而且胸膜厚度<5 mm;患者病程较短（≤3个月）;患者及家属治疗积极性及依从性较高，无交流沟通障碍，可积极配合治疗。排除标准：有胸腔镜检查、穿刺治疗的相关禁忌证;伴有严重的心、肝、肾等重要脏器的功能障碍;伴有恶性肿瘤、免疫系统疾病;有出血性疾病，或者正在接受抗凝治疗;患者对本研究所涉及的药物存在过敏反应，或者对治疗药物不能耐受;妊娠期或哺乳期女性;胸壁感染。根据患者入院时间的先后顺序，将100例患者分为观察组和对照组，每组50例。患者及家属均于治疗前签署了相关的治疗知情同意书，且此次研究经过了医学伦理委员会的同意。
　　1.2 方法 两组患者均给予常规的抗结核治疗，在此基础上，对照组给予胸腔穿刺以抽取积液，观察组给予B超引导下中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入治疗。（1）常规抗结核治疗主要包括2IRSZ/4I3R3E3，即前2个月给予异烟肼（I）、利福平（R）、链霉素（S）及吡嗪酰胺（Z）为强化阶段，后4个月给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇（E），每周3次为巩固阶段。（2）对照组给予胸腔穿刺以抽取积液，即按照常规的胸腔穿刺术进行，参照B超及CT指示选取穿刺点，常规消毒后铺巾，使用2%的利多卡因进行局部浸润性麻醉，使用12号穿刺针沿肋骨上缘逐层扎入胸腔，在此过程中，如果感受到落空感则停止穿刺，使用20 mL的注射器接穿刺针的引流管进行试抽液体，首次抽取量不超过600 mL，后续结合患者个体情况进行积液抽取，最多不超过1 000 mL，然后注入地塞米松（生产厂家：成都天台山制药有限公司，批准文号：国药准字H51020723，规格：1 mL︰5 mg）10 mg+0.9%氯化钠注射液50 mL，每周2次，拔出穿刺针，消毒，无菌敷料覆盖。术后嘱患者平卧、密切监测其生命体征，嘱3 d内穿刺点不要沾水等。（3）观察组给予B超引导下中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入治疗，以B超定位作为穿刺点，常规消毒铺巾，使用2%利多卡因进行局部浸润性麻醉，左手固定住穿刺处的皮肤，右手持中心静脉穿刺针进行穿刺，进胸膜腔后进行回抽，见胸腔积液后，经过侧管置入钢丝导丝，退出穿刺针。沿导丝置入中心静脉导管，深度为10 cm左右，拔出导丝，外界引流袋进行持续缓慢引流，每次引流不超过400 mL，每8小时进行一次。胸腔积液排净后，经导管侧管注入尿激酶（生产厂家：北京赛升药业股份有限公司，批准文号：国药准字H11021256，规格：10万U）10万U+0.9%氯化钠注射液10 mL，注入完毕后，关闭引流管，嘱患者变换体位，使药物在胸膜腔内均匀分布，第2天使用0.9%氯化钠注射液500 mL进行灌洗，3～4 h后排净，根据患者的个体化差异，上述过程重复3、4次，B超检查显示无胸腔积液后拔管。
　　1.3 观察指标与评价标准 比较两组患者相关的临床指标、治疗效果、治疗前后的胸腔积液生化指标、并发症发生情况。（1）相关的临床指标：住院时间、胸膜厚度、胸腔积液抽取和引流总量。（2）治疗效果：显效为患者的B超以及CT检查显示胸腔积液被吸收，未见胸膜增厚;有效为患者的B超以及CT检查显示大部分的胸腔积液被吸收，胸膜表现为轻度增厚;无效为患者的B超以及CT检查显示胸腔积液以及胸膜增厚情况较治疗前改善不明显甚至加重[5-6]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（3）治疗前后的胸腔积液生化指标：于第1次穿刺及2周后抽取两组患者同一治疗时间点的胸腔积液10 mL作为检测样本，进行离心处理后，取上清液，采用双抗体夹心酶联免疫吸附法测定白介素-12（IL-12）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），采用酶学检查方法检测腺苷脱氨酶（ADA），上述指标检测均严格按照试剂盒操作说明书进行。（4）并发症，主要包括治疗期间患者出现的气胸、出血以及胸膜反应（肥厚粘连）等。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 观察组男30例，女20例，年龄18～62岁，平均（42.31±17.24）岁，病程7～50 d，平均（16.33±3.17）d。对照组男31例，女19例，年龄17～63岁，平均（43.85±16.06）岁，病程7～48 d，平均（15.97±3.61）d。两组患者的性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 两组患者相关的临床指标比较 观察组的住院时间短于对照组，胸膜厚度小于对照组，胸腔积液抽取、引流总量多于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组患者的治疗效果比较 观察组的总有效率为94.00%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（字2=4.332，P=0.037），见表2。
　　2.4 两组患者治疗前后的胸腔积液生化指标比较 治疗前，两组患者的胸腔积液生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组的IL-12、TNF-α、ADA水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组患者并发症发生情况比较 观察组的并发症发生率为8.00%，虽低于对照组的18.00%，但两组比较差异无统计学意义（字2=2.210，P=0.137），见表4。
　　3 讨论
　　 结核性包裹性胸腔积液是临床上的一种常见疾病，常由于患者就诊治疗不及时导致胸腔积液不能及时处理，造成积液包裹或者被分割为多个小房，从而导致积液抽取或者引流难度较大，使得治疗时间延长[7-9]。对于该疾病的治疗，临床除了给予常规的抗结核治疗以外，还应尽快清理胸腔积液，阻止纤维蛋白原的进一步沉着和胸膜增厚，避免损伤肺功能。
　　 常规的胸腔穿刺抽取积液的方法虽然操作简单，有一定的效果，但是仍然存在许多不足之处。如需要多次穿刺，增加气胸、胸膜反应等并发症的发生率，增加患者的痛苦，加重其经济负担;一次抽取积液的量不能过多，或者速度过快，容易导致复张性肺水肿，但是积液抽取不及时或者不干净又容易加重包裹性积液的程度[10-13]。随着中心静脉导管应用范围的日益广泛，将其应用到结核性包裹性胸腔积液的治疗中，有效地降低了穿刺次数，从而降低了并发症发生率，而且导管的质地柔软，可控制引流的速度，避免了速度过快引起的并发症。有研究发现，尿激酶属于纤溶酶原激活物，其可以使得纤溶酶激活，纤溶酶可降解纤维蛋白，从而降低积液的黏稠性，促进炎性渗出物的吸收，解除胸膜的分隔和粘连，从而改善病情，而且胸腔注入使其在胸腔内发挥作用，效果更好[14-15]。
　　 本研究将中心静脉导管引流、尿激酶胸腔注入联合治疗，结果显示，与对照组的相关临床数据相比，观察组的住院时间更短，胸膜厚度更小，胸腔积液抽取、引流总量更多（P<0.05）;治疗后，观察组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。与李启恭等[16]研究结果相一致，说明联合治疗的效果更好，有效缩短了患者的康复时间。
　　 IL-12在結核相关疾病中发挥重要的作用，其是细胞免疫活性诱导和调节作用最为强大的因子，可在较多的免疫效应中发挥作用;TNF-α在胸腔积液的诊断中发挥着重要的作用，其属于急性、特异性炎症反应的重要递质;而ADA在胸腔积液中的表达水平较高，其与淋巴系统的激活相关，是一种淋巴系统的核酸代谢酶[17-19]。本研究对其进行检测，结果显示：两组患者治疗前的胸腔积液生化指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），治疗后，观察组的IL-12、TNF-α、ADA水平均低于对照组（P<0.05）。在治疗期间，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。上述结果说明，联合治疗可有效改善胸腔积液中的生化指标水平，并发症相对较低，与文献[18-20]的结果相一致。
　　 综上所述，中心静脉导管引流联合尿激酶胸腔注入治疗结核性包裹性胸腔积液的效果更好，可有效改善患者的相关生化指标，缩短住院时间，临床应用价值较高。
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　　（收稿日期：2020-07-31） （本文编辑：张爽）
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