皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术在骨质疏松患者中的应用

来源:用户上传      作者:温俭 吴峰 陈文明 康健 胡芯源

　　 【摘要】 目的：探究皮質骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术应用于骨质疏松患者治疗中的临床效果。方法：选取2018年6月-2019年6月到本院治疗的41例骨质疏松患者患者作为此次研究的研究对象。以掷硬币的方式进行随机分组，将患者分为参照组（20例）和治疗组（21例）。参照组采取椎弓根螺钉结合经椎间孔椎体间融合（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）技术治疗;治疗组采取皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术（midline lumbar fusion，MIDLF）治疗。记录患者术前、术后一周及术后半年VAS评分、JOA评分、JOA评分好转率（RIS）、手术切口长度、手术时间、出血量、术后并发症发生情况、术后半年内固定松动及椎间融合率。结果：两组患者术前VAS评分、JOA评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后一周，两组下肢VAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组术区VAS评分明显低于参照组（P<0.05），治疗组JOA评分、RIS明显均优于参照组（P<0.05）。术后半年，两组患者下肢VAS评分、术区VAS评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05），JOA评分和JOA评分改善率治疗组高于参照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗组手术切口长度、手术时间、出血量均明显优参照组（P<0.05）。患者均得到随访，随访时间为半年，参照组出现1例切口浅层感染，治疗组未见并发症;两组内固定松动以及椎间融合率对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术应用于骨质疏松患者治疗中的临床效果较好，可明显改善患者的关节疼痛和腰椎功能，该治疗方式手出血量较少且手术时间短，术后并发症较少，不易松动，且椎间融合率较高，临床可推广使用。
　　 【关键词】 皮质骨轨迹螺钉 微创后路中线融合技术 骨质疏松 疼痛程度 腰椎功能
　　 Application of Cortical Bone Track Screw Combined with Minimally Invasive Midline Lumbar Fusion in Patients with Osteoporosis/WEN Jian， WU Feng， CHEN Wenming， KANG Jian， HU Xinyuan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 010-014
　　 [Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of cortical bone track screw combined with minimally invasive midline lumbar fusion in the treatment of osteoporosis patients. Method： A total of 41 patients with osteoporosis who were treated in our hospital from June 2018 to June 2019 were selected as the study subjects.Randomized by coin toss， patients were divided into the reference group （20 cases） and the treatment group （21 cases）. The reference group treated transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF）.The treatment group adopted cortical bone track screw combined with minimally invasive midline lumbar fusion （MIDLF）. Before surgery， 1 week and 6 months after surgery， the VAS score， JOA score， JOA score improvement rate （RIS）， incision length， operation time， blood loss， postoperative complications， fixation loosening and intervertebral fusion rate of two groups were recorded. Result： There were no significant differences in preoperative VAS score and JOA score between the two groups （P>0.05）. One week after the operation， there was no significant difference in VAS score between the two groups （P>0.05）， VAS score in the operative area of the treatment group was significantly lower than that of the reference group （P<0.05）， JOA score and RIS in the treatment group were significantly better than those of the reference group （P<0.05）. Half a year after the operation， there were no significant differences in VAS score of lower limbs and VAS score of operative area between the two groups （P>0.05）; the improvement rate of JOA score and JOA score in the treatment group were higher than those in the reference group， but there were no statistically significant differences （P>0.05）. All patients were followed up for half a year，1 case of superficial incision infection occurred in the reference group， and no complications were observed in the treatment group，comparison of internal fixation loosening and intervertebral fusion rate between the two groups showed no statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion： The cortical bone trajectory screw combined with minimally invasive posterior midline fusion technology applied in the treatment of osteoporosis in patients with clinical effect is good， can obviously improve the patient's joint pain and lumbar function， the treatment hand less blood loss and shorter operation time， less postoperative complications， not easy to loose， and intervertebral fusion rate is higher， can promote the use. 　　 [Key words] Cortical bone locus screw Minimally invasive midline lumbar fusion Osteoporosis Degree of pain Lumbar function
　　 First-author’s address： Pingxiang People’s Hospital， Pingxiang 337000， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.003
　　 骨质疏松是老年人常见疾病之一，近年来发病率越来越高且趋于年轻化发展。经保守治疗无效且神经症状明显的患者需给予行腰椎后路固定融合，但固定效果如何保证仍是临床亟需解决的难题[1-2]。椎弓根螺钉内固定技术是治疗该疾病的传统手术方案，但术中、术后极有可能出现螺钉把持不住甚至拔出情况[3]。针对腰背肌肉发达或者过度肥胖患者，一般需剥离肌肉、过度牵拉，最终导致置钉失败。随着医疗技术的发展，皮质骨轨迹螺钉开始广泛用于临床治疗中，其螺钉稳定性以及抗拔出能力更强，对骨质疏松患者手术固定效果更好，另外还具有出血少、软组织剥离少且并发症少等特点，获得较多患者的认可[4-5]。随着微创技术的发展，微创后路中线融合也在骨质疏松治疗中得到明显突破，可进一步减少切口长度，减少出血量，有利于患者术后尽快康复[6-7]。基于此，本文选择2018年6月-2019年
　　6月收治的41例骨质疏松患者，就皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术应用于骨质疏松患者治疗中的临床效果进行探究，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本研究选择2018年6月-2019年6月到本院治疗的41例骨质疏松患者作为研究对象，以掷硬币的方式随机分组为参照组（20例）和治疗组（21例）。（1）纳入标准：①根据患者X线、CT、MRI等影像学检查、临床症状及查体，诊断为单节段腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病的患者;②有手术指征，患者愿意接受皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术治疗，并且经过科室讨论适合此术式;③骨密度提示T值<-1SD[8];④患者伴有不同程度的腰痛、间歇性跛行或者下肢放射性疼痛;⑤临床资料完整。（2）排除标准：①有CBT技术禁忌证（CT提示需置钉椎弓根过小、发育畸形、椎弓根或者峡部裂/骨折等）;②同时存在其他疾病而导致患者腰腿疼痛、无力及感觉障碍者;③存在手术禁忌证，无法耐受手术及麻醉者;④患方不同意行此术式者。（3）退出标准：①患者术后患其他严重疾病干扰评估准确性或不能配合随访评估;②患者死亡。患者及其家属均对本研究内容知情且已完成意愿书签署
　　1.2 方法 （1）参照组采取椎弓根螺钉结合TLIF技术。全麻后取俯卧位，取后正中入路逐层进入，将椎板、棘突以及双侧关节突关节充分暴露，取小关节外侧缘与横突中线交点为进钉点，置入4枚合适长度椎弓根螺钉，透视确定位置满意。然后将上位椎板下方、下位椎板上部、关节突关节以及黄韧带切除，同时切除椎间盘，减压神经根管，松解出口根后并从一侧植入合适大小椎间融合器，恢复椎间隙至正常高度，双侧椎弓根钉尾安放钛棒，适当加压锁紧。放置引流管，逐层关闭切口。（2）治疗组采取皮质骨轨迹螺钉结合MIDLF技术。所有病人采取全身麻醉，俯卧位，术前采用C臂准确定位手术节段并做好标示，常规术区消毒铺无菌巾，取后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织，剥离椎旁肌至椎板。在C臂透视下选择横突下缘1 mm与上关节突中垂线交点为置钉点，用磨钻开口后，以适当角度开路，术中透视位置良好后，骨蜡封住开口处备用。按上述方法完成4枚CBT螺钉开路后，然后减压，咬除棘突、椎板，切除增生的黄韧带，轻柔牵开硬脊膜囊充分减压双侧小关节、侧隐窝，彻底切除退变椎间盘，刮除软骨终板，从一侧置入椎间融合器。确认硬脊膜囊及神经根充分减压后，沿原钉道置入4枚CBT螺钉，安放钛棒，加压锁紧，留置引流管，逐层关闭切口。
　　1.3 观察指标及评价标准 （1）疼痛程度。安排经专业训练的工作人员以VAS（visual analogue scale，VAS）疼痛视觉模拟量表评分，分别于术前、术后1周、术后半年进行评估。用一长约10 cm的评分表情尺，一面标10个分度，两端为“0”及“10”，由左至右疼痛逐渐增加[9]。（2）腰椎功能评估。安排专业训练人员以日本骨科学会JOA（japanese orthopaedic association，JOA）下腰痛评分量表分别于术前、术后1周、术后半年进行评估，评估内容包括腰痛、步行能力、下肢疼痛等自觉症状，感觉、直腿抬高试验以及肌力下降等客观检查，总分15分，评分越高表示功能越好[10-11]。JOA评分好转率（RIS）=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（总分-术前JOA评分）×100%，RIS数据越高表示越优。（3）手术指标。记录手术切口长度、手术时间、出血量、术后并发症发生情况。（4）随访半年，观察术后半年内固定松动及椎间融合率，无患者失访。椎体间融合的评价指标：CT检查提示融合节段间出现骨桥（由连续性骨小梁形成），未见融合器及椎弓根钉周围出现透亮带、硬化情况，未见动力位X线片上融合节段出现相对移位，以上三项一项未满足即表示逐渐融合不成功[12-13]。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0軟件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间对比采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 参照组中男11例，女9例;年龄55～81岁，平均（67.12±6.11）岁。治疗组中男10例，女10例;年龄53～79岁，平均（67.30±6.06）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 　　2.2 两组患者手术前后VAS评分比较 术前，两组患者术区、下肢VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后一周，两组下肢VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组术区VAS评分明显低于参照组（P<0.05）。术后半年，两组患者下肢VAS评分、术区VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.3 两组患者不同时间段JOA评分、RIS比较 术前，两组患者JOA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后一周，治疗组JOA评分、RIS均明显优于参照组（P<0.05）。术后半年，治疗组JOA评分和RIS均高于参照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.4 两组患者手术指标比较 治疗组手术切口长度、手术时间和出血量对比明显优于参照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.5 两组随访结果比较 随访半年，末次随访进行CT检查提示均未发现螺钉松动、融合器下沉，参照组出现1例切口浅层感染，治疗组未见并发症，组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。参照组椎间融合率为85.00%（17/20），治疗组椎间融合率为90.48%（19/21），组间对比差异无统计学意义（字2=0.287，P=0.592）。
　　3 讨论
　　 骨质疏松是威胁老年人群健康的重要疾病之一，主要表现为椎弓根和椎体骨量减少，腰椎疼痛。治疗骨质疏松的传统手术方式即椎弓根螺钉内固定技术，其主要有松质骨、螺钉的把持力固定[14]，但骨质疏松患者内置物把持力下降，手术时固定强度较弱，术后螺钉易松动甚至脱出，造成手术失败[15]。为此需探寻腰椎固定新技术和方法，以增强内固定的稳定性，同时减少并发症的发生。
　　 本研究对41例骨质疏松患者进行研究，结果显示术后一周，两组下肢VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗组术区VAS评分、JOA评分、RIS明显优于参照组（P<0.05）。术后半年，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），JOA评分和JOA评分改善率治疗组高于参照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。说明皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术，对于神经根减压方面与椎弓根螺钉结合TLIF技术相似，但术后早期术区疼痛及JOA评分方面却明显优于椎弓根螺钉结合TLIF技术，并且术后半年JOA评分也有优势。因此，就减轻术后疼痛及早期功能康复而言，皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术有较大的应用前景和价值，尤其对于骨质疏松严重，椎弓根螺钉固定不牢固或失败的病例而言，皮质骨軌迹螺钉结合微创后路中线融合技术是最佳的选择[16]。安全性方面，皮质骨轨迹螺钉治疗术的置钉方向为外倾和头倾，可防止对内侧神经支造成损伤[17]。同时，进钉点靠内侧可避免大面积肌肉组织剥离，减少组织损伤，实现损伤小、恢复快的微创理念[18]。针对腰背肌肉发达或者过度肥胖患者，采取外倾的进钉方式更加安全可靠。微创后路中线融合技术的应用进一步减少手术创伤和出血量，减轻术后疼痛及贫血，利于患者早期康复[19]。本研究结果显示，与参照组相比，治疗组手术时间更短、手术切口更小、出血量更少，术后功能恢复快，JOA评分更高。席焱海等[20]也做过类似的对比研究，与本研究结果一致。针对术后早期并发症，本研究中仅出现1例术后切口浅层感染，尚需更大样本研究，来了解两种手术方式的并发症是否有差异。本研究中所有病例术后随访半年，所有内植物未见明显松动，尚需更长时间的随访。
　　 因皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术属于新兴技术，且学习曲线较长，而椎弓根螺钉技术使用时间较长、技术成熟、易于掌握，故临床医师多习惯于使用椎弓根螺钉技术。而基于改进椎弓根螺钉技术的不足和软组织保护、快速康复的理念，迫使临床医师开始摸索新的手术技术。因此，皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术应运而生，但大规模临床应用尚需时间，并且尚需更多的病例和更长时间的随访来进一步验证。
　　 综上所述，皮质骨轨迹螺钉结合微创后路中线融合技术可明显减少术后软组织损伤，减轻术后疼痛，利于快速康复，临床效果良好。尤其对于椎弓根螺钉易于松动的骨折疏松性老年患者，其手术耐受能力差，皮质骨轨迹螺钉更强大的抗拔出能力，出血少、手术时间短，则有更大的优势和良好的应用前景，值得临床推广使用。
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　　（收稿日期：2020-03-25） （本文编辑：周亚杰）
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