微血管减压术治疗原发性三叉神经痛67例报告

来源:用户上传      作者:谷卫民

　　 【摘要】 目的：探討微血管减压术（MVD）治疗原发性三叉神经痛（ITN）的治疗效果。方法：选取本院2016年1月-2019年12月应用MVD治疗ITN患者67例，回顾性分析术前准备工作、术中操作方法以及术中注意事项，研究术中探查情况、疗效及术后并发症发生情况。结果：术中责任血管来源组成为小脑上动脉56例（83.58%），小脑前下动脉4例（5.97%），基底动脉及其分支1例（1.49%），岩静脉3例（4.47%），动静脉混合2例（2.98%），来源不明动脉1例（1.49%）。术后疼痛立即消失54例，术后3个月内疼痛逐渐消失9例，术后疼痛未缓解或减轻4例，给予对症处理后疼痛均好转。术后同侧口唇疱疹5例，不全性周围性面瘫3例，1例出现皮下积液，经对症处理后均痊愈。本组患者均随访5～24个月（平均16个月），疼痛完全消失57例（85.07%）;明显缓解，服用卡马西平能够控制满意者6例（8.95%）;术后疼痛未缓解、复发4例（5.97%），给予对症处理后疼痛均好转。结论：MVD治疗以血管压迫为原因的ITN，是去除病因的手术治疗方法，在不损伤三叉神经功能前提下能够达到安全、有效治疗的目的。
　　 【关键词】 微血管减压术 原发性三叉神经痛
　　 Microvascular Decompression for Idiopathic Trigeminal Neuralgia with a Report of 67 Cases/GU Weimin. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： -164
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of microvascular decompression （MVD） on primary trigeminal neuralgia （ITN）. Method： A total of 67 ITN patients treated with MVD in our hospital from January 2016 to December 2019 were selected. The preoperative preparation， intraoperative operation methods and intraoperative precautions were retrospectively analyzed， and the intraoperative exploration， curative effect and postoperative complications were studied. Result： The composition of the responsible vessels during intraoperative： superior cerebellar artery in 56 cases （83.58%）， anterior inferior cerebellar artery in 4 cases （5.97%）， basilar artery and its branches in 1 case （1.49%）， petrosal vein in 3 cases （4.47%）， arteriovenous mixture in 2 cases （2.98%）， and unidentified artery in 1 case （1.49%）. The postoperative pain disappeared immediately in 54 cases， gradually disappeared in 9 cases within 3 months after operation， and 4 cases did not relieve or alleviate the postoperative pain. There were 5 cases of ipsilateral lip herpes， 3 cases of incomplete peripheral facial paralysis and 1 case of subcutaneous effusion. All the patients were followed up for 5-24 months （average 16 months）， 57 cases （85.07%） had complete pain relief; 6 cases （8.95%） were satisfied with carbamazepine control; 4 cases （5.97%） had no pain relief and recurrence after operation， and the pain was improved after symptomatic treatment. Conclusion： MVD in the treatment of ITN caused by vascular compression is a surgical method to remove the etiology， which can achieve the purpose of safe and effective treatment without damaging trigeminal nerve function.
　　 [Key words] Microvascular decompression Primary trigeminal neuralgia
　　 First-author’s address： People’s Hospital of Juancheng County， Juancheng 274600， China 　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.042
　　 随着人们对原发性三叉神经痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN） 研究的不断深人，微血管压迫三叉神经根这一病因被临床医师逐渐认同，目前临床治疗采用微血管减压术（MVD），被公认为治疗ITN的有效手术方式之一，大多数患者在经此手术后可达到满意的临床治疗效果。本院自2016年至今，应用MVD治疗ITN患者67例，结合患者资料对其进行回顾性分析，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取本院2016年1月-2019年12月
　　应用MVD治疗ITN患者67例。纳入标准：术前经CT、MRI影像学检查无阳性发现;均有过长期口服卡马西平等药物治疗史;均有典型的三叉神经痛临床表现（患侧面部三叉神经分布区阵发性放射状疼痛，性质较剧烈，呈针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，突发突止）。排除标准：术前诊断为ITN而术中探查为非血管压迫性病例。患者中男36例，女31例;年龄42～78岁，平均61.5岁;病史2～13年，平均4.2年;其中22例曾行面部外周神经封闭术，12例行外周神经或三叉神经半月节射频治疗，均因治疗效果不佳或疼痛复发而来本院行MVD手术治疗;均为单侧三叉神经痛，其中右侧37例，左侧30例;疼痛部位：额支（Ⅰ支）痛4例，上颌支（Ⅱ支）痛18例，下颌支（Ⅲ支）痛16例，混合性Ⅱ+Ⅲ支痛27例，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支痛2例。
　　1.2 方法 手术前常规术前准备，排除手术禁忌后，均采用全麻下，健侧卧位，头转向健侧10°～20°，使乳突保持在最高点。于患侧枕下乳突后2 cm发迹内行直或斜或“S”形切口，长约4 cm，铣刀做骨窗直径2.5 cm左右，上缘达横窦、外侧至乙状窦后缘，窦旁弧形剪开硬膜并悬吊，打开桥小脑角池蛛网膜，缓慢放出脑脊液，待小脑自然塌陷后在显微镜下探查桥小脑角区。术中进入时注意保护岩静脉，如岩静脉位于手术路径影响操作，可采用电凝切断，骨蜡封闭等方法。充分松解、分离三叉神经根区周围蛛网膜，显露神经根近脑干处。探查寻找压迫三叉神经周的责任血管，游离压迫神经的动、静脉，使其与神经根起始段分离，垫入适当大小的涤纶片或Teflon棉片，阻断、隔离神经根与责任血管。温生理盐水冲洗术野，仔细止血。无异常后严密缝合硬膜，回复固定骨瓣，不放置引流管。术毕常规观察、药物治疗，直至患者全麻清醒，生命体征平稳。
　　2 结果
　　2.1 术中探查情况 责任血管的组成：凡是临近、压迫三叉神经产生症状的血管均称为责任血管。本组责任血管的来源组成：小脑上动脉56例（83.58%），小脑前下动脉4例（5.97%），基底动脉及其分支1例（1.49%），岩静脉3例（4.47%），动静脉混合2例（2.98%），来源不明动脉1例（1.49%）。
　　2.2 术后疗效情况 术后疼痛立即消失54例，术后3个月内疼痛逐渐消失9例，术后疼痛未缓解或减轻4例，继续口服卡马西平等药物治疗，后转上级医院，经行皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫治疗后，好转。
　　2.3 术后并发症发生情况比较 术后同侧口唇疱疹5例，经对症治疗1周后恢复;不全性周围性面瘫3例，3周后恢复;1例出现皮下积液，经抽吸后局部加压包扎治愈。本组无死亡、脑干及颅神经功能障碍、颅内感染等严重并发症。
　　2.4 随访结果 本组患者均随访5～24个月（平均16个月），疼痛完全消失57例（85.07%）;明显缓解，服用卡马西平能够控制满意者6例（8.95%）;术后疼痛未缓解、复发4例（5.97%）。以疼痛恢复至术前或基本同术前者为复发，均转上级医院，经行皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫治疗后，好转。
　　3 讨论
　　 原发性三叉神经痛是以一侧面部三叉神经分布区内发作性剧烈疼痛为特点的临床常见疾病。常反复发作，严重影响患者的生活及工作。临床发病率较高182/10万人，年发病率为3～5/10万人[1]。目前认为，三叉神经根入脑干区（root entry zoon，REZ）受血管压迫是导致原发性三叉神经痛（ITN）的主要發病原因，临床目前采用小切口经后颅窝微血管减压术，手术效果确切，仍是治疗原发性三叉神经痛的首选治疗方法。
　　3.1 发病机理 REZ被认为是三叉神经外周段与中枢间的交接区域，无雪旺氏细胞包裹，对搏动性和跨过性压迫非常敏感。由于大脑随年龄增长而下移，使得血管与三叉神经REZ接触，产生微血管压迫，而血管弹性减低又会加重对三叉神经REZ的压迫和刺激，从而造成局部脱髓鞘，导致相邻的神经纤维之间形成伪突触，发生短路，神经纤维接触传导过度兴奋，引起剧烈疼痛。
　　3.2 术中注意事项 采用侧卧位，头转向健侧10°～20°，患者下颌尽量靠近胸骨，使乳突保持在最高点，利于小脑依靠重力自然塌陷，缓慢释放脑脊液，取得良好暴露。暴露过程中操作要轻柔，有耐心，防止由于脑脊液释放速度过快使得颅压迅速下降，造成别处部位出血。术中对岩静脉的处理非常关键，手术中有47.36%的病例岩静脉位于手术路径上[2]，影响术野暴露，成为路障血管而被电凝后切断，未出现明显症状。如果岩静脉影响三叉神经暴露，且直径较细，应尽早处理，若拉断后再止血，则困难很大。对粗大而短的单干型岩静脉要特别谨慎，不宜电凝、切断，应想到该血管可能是脑干、小脑的主要引流静脉，应尽量予以保留。在探查三叉神经根部时不分离面、听神经蛛网膜，应用罂粟碱棉片保护面、听神经，以减少术后面、听神经损伤症状。避免应用过大压力和冷生理盐水冲洗桥小脑角，以防引起术后患者头痛、头晕、恶心或呕吐等症状。手术成功的关键在于能否准确地找到三叉神经后根以及发现并处理相关的责任血管。在开颅过程中应缓慢释放脑脊液及尽量避免对小脑的牵拉，以防止开颅时责任血管位置变化而造成辨别困难。颅底血管与三叉神经根之间位置关系较复杂[3]，小脑上动脉（SCA）、小脑前下动脉（AICA）、基底动脉脑桥支及岩静脉等均可对三叉神经根造成压迫，且颅底血管走行变异较大。在探查三叉神经REZ区时，如发现血管与REZ接触并在神经上形成压迹，甚至使得神经扭曲、变形或萎缩，可明确责任血管。但由于体位改变、脑脊液释放可使血管发生移位，在距离三叉神经根1～2 mm内的血管均可被认定与神经有接触。因此，术者在行三叉神经根血管减压术时，应彻底探查三叉神经根的背侧与腹侧，并应注意有多支血管同时压迫的可能，本组病例有4例（4.49%）为多支血管压迫。完全松解产生压迫的动脉或静脉血管，以免遗漏责任血管，引起术后疼痛复发。垫片的选择要大小适中，过小不能彻底分离血管与神经，且易于脱落或移位;过大则放置困难，放置过程中易于损伤血管、神经，并且易于造成新的神经压迫。目前垫片多采用特氟隆棉或涤纶片，较少引起局部粘连，也可用悬吊减压方法[4]。垫片放置完成后应保持血管走形流畅，避免造成血管成角或扭曲，影响血流。为防止脑脊液漏，术中尽量避免开放乳突，如乳突开放，应用骨蜡严密封闭。硬膜应严密缝合，如缝合后仍有硬膜缺损，可应用人工硬脑膜修补，必要时可同时应用脑胶封闭。术后不放引流，逐层缝合方法，术后刀口给予加压包扎，减少脑脊液漏和皮下积液的发生。
　　 综上所述，MVD治疗以血管压迫为原因的ITN，是去除病因的手术治疗方法，在不损伤三叉神经功能前提下能够达到安全、有效治疗的目的。手术细致、耐心的操作，是减少、避免术后并发症的关键。通过本院对67例ITN患者的微血管减压手术治疗，取得了满意的临床效果，MVD对于能耐受手术患者仍是首选治疗方法。
　　参考文献
　　[1] Zakrzewska J M.Facial Pain：Neurological and Non-neurological[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72（Suppl 2）：ii27-ii32
　　[2]于筠，戴宏伟，韩克捷，等.改良微血管减压术治疗原发性TN1269例临床分析[J].山东医药，2017，48（36）：60-61.
　　[3]王福，张奎启，李牧.三叉神经根与周围血管的关系[J].口腔医学纵横杂志，2016，16（3）：184-186.
　　[4]刘学宽，邵彤，于筠，等.桥小脑角选择性微血管悬吊减压术治疗TN[J].中华外科杂志，2015，14（6）：454-456.
　　（收稿日期：2020-06-15） （本文编辑：周亚杰）
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