钼靶引导立体定位乳腺隐匿性病灶精准切除384例分析
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作者:吴万波 丁耘峰 倪小锋 黄振敏
[摘要] 目的 探讨乳腺钼靶引导下导丝立体定位技术在乳腺隐匿性病灶精准切除活检中的临床意义及应用推广价值。 方法 回顾性研究2016年8月～2019年12月行钼靶引导下导丝定位活检的384例病例，分析其临床资料及病理特征。 结果 384例病例均一次定位成功，其中乳腺癌52例（13.5%），其中乳腺导管内癌37例，导管内癌为主的浸润性导管癌3例，浸润性导管癌10例，浸润性小叶癌1例，小管癌1例;癌前病变113例（29.4%）;其他良性病变219例（57.0%）。 结论 钼靶引导立体定位活检定位准确，操作简单，尤其对早期乳腺癌的检出具有重要临床意义，值得推广。
[关键词] 乳腺隐匿性病灶;乳房X线摄影术;导丝立体定位;乳腺癌
[中图分类号] R655.8;R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）27-0062-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical significance and application promotion value of molybdenum target guided wire stereo positioning technology in accurate resection and biopsy of breast occult lesions. Methods A retrospective research was conducted on 384 cases of molybdenum target guided wire biopsy from August 2016 to December 2019， and their clinical data and pathological features were analyzed. Results All 384 cases were successfully located at one time， in which 52 cases（13.5%） of breast cancer were included. 37 cases of the breast cancer were ductal carcinoma in situ. Meanwhile， there were 3 cases of mainly intraductal invasive ductal carcinoma， 10 cases of invasive ductal carcinoma， 1 case of invasive lobular carcinoma and 1 case of tubular carcinoma. There were 113 cases（29.4%） were precancerous lesions， and 219 cases（57.0%） were other benign lesions. Conclusion Molybdenum target guided stereo positioning biopsy is accurate and easy to be operated， especially significant for the detection of early breast cancer， which is worth promotion.
[Key words] Breast occult lesion; X-ray mammography; Guided wire stereo positioning; Breast cancer
目前乳腺癌已成為中国女性最常见恶性肿瘤之一，其发病率增长速度超出发达国家1～2个百分点[1]。近年来随着数字化乳腺钼靶机的广泛应用，乳腺隐匿性病灶检出率大幅增加，乳腺钙化灶、结构扭曲灶等成为乳腺科常见病征[2]。此类间接征象往往触诊阴性且彩超难有特异表现，精准定位活检是其诊治的难点。本研究回顾性分析我科2016年8月～2019年12月间开展的384例钼靶引导下导丝三维立体定位乳腺隐匿性病灶切除活检临床资料及病理特征，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院乳腺外科2016年8月～2019年12月行乳腺隐匿性病灶钼靶引导下导丝立体定位的女性病例384例，所有病灶临床触诊阴性且超声检查未提示明显异常。患者年龄26～71岁，中位年龄47岁。参照美国放射学会乳腺摄影报告和数据系统（Breast imaging reporting and data system，BI-RADS）标准，钼靶诊断为BI-RADS：0类13例，3类47例，4a类237例，4b类73例，4c类14例。其中多处病灶定位27例，单处病灶定位357例，一般情况见表1。
1.2 方法
1.2.1 设备和材料 采用德国西门子公司的MAMMOMAT Inspiration数字化乳腺钼靶机及其相配套的乳腺三维立体定位系统，定位针采用LW0077 型号Bard 导丝。
1.2.2 操作方法 ①拍摄乳腺头尾位和侧位，确定待穿刺病变及其大概位置，初步评估穿刺进针的方向和深度;②调试数字化乳腺定位穿刺系统程序，校准设备。对X线检查台及压迫板进行消毒;③患者取坐位，背部可垫软垫，在预定方位上压迫乳腺摄片，一般采用6～8 daN，确定穿刺点;④操作者戴无菌手套，穿刺处皮肤消毒，根据三维定位系统引导，垂直进针达病灶。再次拍摄钼靶片，确认针尖是否到达既定位置，评价定位是否准确，必要时可作适当调整;⑤释放定位针倒钩，再次行钼靶摄影确认定位针位置;⑥观察是否有出血、迷走神经反射等并发症，定位针皮外段使用无菌纱布覆盖并采用3M胶布多重固定，再次告知患者注意事项，避免定位针移动。⑦手术方式：术中于腺体表面找到定位针，切除定位针所在区域乳腺组织，标本术中行钼靶X线摄片，明确病灶是否完整切除，必要时可再次扩大切除部分乳腺组织。标本送病理科行快速冰冻检查，若提示恶性则进一步行乳癌根治性手术。 1.3 观察指标
乳腺钼靶引导下导丝立体定位操作成功率;定位准确率;并发症发生率;病例中乳腺癌检出率及其病理类型分布构成比;癌前病变检出率;随访预后情况。
2 结果
2.1 术后病理结果
恶性病变52例（13.5%），其中浸润性导管癌10例，导管原位癌37例，导管内癌为主的浸润性导管癌3例，浸润性小叶癌1例，小管癌1例。按照AJCC第6版乳腺癌分期标准：其中0期37例 （71.2%），ⅠA期11例（21.2%），ⅡA期3例（5.8%），ⅡB期1例（1.9%）。病例中良性病变共332例（86.5%），其中乳腺腺病伴微钙化95例，纤维腺瘤（伴微钙化）53例，囊肿及纤维性囊性乳腺病伴微钙化65例，导管上皮非典型增生及增生活跃84例，导管内乳头状瘤18例，放射状瘢痕/复杂硬化性病变11例，炎性病变4例，血管壁钙化2例。见表2。
2.2 乳癌病例X线表现
检出的乳腺癌病例中有36例表现为钙化，有13例表现为乳腺局部扭曲，有3例表现为局部腺体非对称致密（表3）。检出乳腺癌的隐匿性病灶多为BI-RADS分类Ⅳ类及以上的病灶（共计49例），但Ⅲ类病灶中也检出有3例乳腺癌。见表4。
2.3 手术及随访
本研究中384例病例定位操作均一次成功（成功率100%，例见图1～图3），手术中有6例病灶首次未能取到，行扩大切除后取到病灶（准确率为98.4%）。操作过程中有2例患者出现迷走神经反射，予平躺、吸氧等对症处理后好转，未出现出血、感染、气胸等严重并发症。术中证实恶性病例均一期行根治性手术，其中保乳手术13例（25.0%），单乳切除+前哨淋巴结活检32例，改良根治术6例，乳房假体植入1例。乳腺良性病变则行病灶局部切除或乳腺区段切除术。384例患者术后均采用乳腺彩超及乳腺钼靶检查常规随访，平均随访23（3～40）个月，术后未见明显严重并发症，52例乳腺癌患者中至今未出现复发及转移病例。
3 讨论
我国目前乳腺癌的发病率及病死率均处于持续上升阶段，且大部分地区治愈率、存活率明显低于发达国家。其重要原因之一在于早期乳腺癌诊治上的差距[3]。乳腺癌病理临床特点决定其早诊断、早治疗即能获得极佳的预后。有研究显示，早期乳腺癌的肿瘤细胞生长活性和侵袭性明显低于可触及肿块的乳腺癌，通过早诊断、早治疗其8年生存率可达到95%～98%[4]。导管内癌以恶性钙化为最常见X线征象[5]，相关数据显示，70%～90%的导管内癌乳腺X线摄影上仅表现为微钙化[6]。胡开艳等[7]分析乳腺X线定位手术活检病例42例，发现其中16例（38.1%）的乳腺微小钙化灶术后病理证实为乳腺原位癌，14例（33.3%）为重度不典型增生（癌前病变）。本研究共检出乳腺癌52例，其中导管内癌37例（71.2%），恶性病例中0期及IA期占比达92.3%。目前乳腺钼靶摄片是发现乳腺微小钙化的最重要手段，其敏感性甚至超过乳腺MRI。可见钼靶引导下导丝定位活检技术能有效提高乳腺原位癌检出率，对早期乳腺癌诊断具有极其重要的临床意义。另外本研究检出导管内乳头状瘤、乳腺非典型增生及增生活跃、增生性放射状瘢痕共113例。有研究顯示导管内乳头状瘤、增生性放射状瘢痕、乳腺小叶或导管不典型增生的患者发生浸润性癌的风险是一般人群的4～5倍[8-9]，对于此部分病例的手术切除活检同时具备诊断和治疗的作用，能有效降低这部分患者的乳腺癌发病率，具有更重要的临床意义。
近年来乳腺隐匿性病灶检出率逐年增加，相关数据显示其中20%～30%为恶性[10-11]。本研究中乳腺癌检出率为13.5%，低于国内大部分报道，而与王新远等[12]（260例病例）相近。其原因可能有：①本研究病例中包含了部分BI-RADS分类Ⅲ类病例;②国内大部分报道病例数较少，缺乏大样本的研究。以往国内特别是基层医院，多不重视钙化、结构扭曲等非肿块征象，即使活检也多采用体表定位、大范围切除手术。易导致定位不准，手术创伤大，且大范围的乳腺组织切除不利于后续保乳手术的开展和前哨淋巴结活检。同时因标本缺乏明确指示标识引导，病理取材具有盲目性，提高了假阴性的风险。王宁等[13]比较病变在钼靶片上的位置和乳房实际位置的异同，发现两者横向51%发生偏移;斜向58%发生偏移。刘琳等[14]回顾性分析研究发现，大体定位法活检（35例）一次性完整切除病灶成功率为74.29%，乳腺钼靶X线引导导丝定位组（43例）成功率为93.02%（40/43），明显高于体表定位组（P<0.05）。而乳腺钼靶引导下导丝立体定位病灶切除活检为精准切除乳腺隐匿性病灶提供了可靠的方法，甚至有报道称其诊断正确率达96%～100%[15-16]。本研究回顾性分析384例病例，一次性操作成功率为100%，准确率为98.4%，未能一次检出的病例中有4例病灶过浅，定位针定于脂肪层内导致定位不准，1例为皮下钙化，1例患者定位后不慎拉扯定位针导致移位。所有病例均未发生气胸、大出血、定位针折断等严重并发症。相关结果显示，此项技术操作安全，结果可靠，学习操作简单，易于掌握。
本研究显示除了钙化灶，局部腺体结构扭曲灶也是早期乳腺癌常见隐匿性征象，有报道提示其占乳腺X线摄影异常发现的6%[17]。本研究共活检乳腺结构扭曲灶61例，此类病例均经数字乳腺断层摄影二次确认，其中检出乳腺癌13例（21.3%）。按照 BI-RADS的定义，乳腺结构扭曲指正常乳腺结构发生扭曲但未见明确的肿块，其包括从一点发出的毛刺状影和局灶性收缩，或者在实质边缘的扭曲[18]。传统钼靶X线摄影因二维成像的原因，可能造成乳腺组织挤压重叠或背景结构干扰，对乳腺结构扭曲的判读带来困难。而数字乳腺断层摄影可弥补这种缺陷。经计算机三维重建后，可有效减少腺体组织与病变的挤压重叠效应，能从多角度、多方位全面显示病灶，更好地观察病灶形态、边界、毛刺、钙化、内部结构及血管特征等征象[19-20]。本中心目前钼靶检测出的乳腺结构扭曲灶常规进一步行乳腺数字断层摄影，增加病灶影像学信息，一方面可减少部分不必要的活检，另一方面也能提高病灶的检出率，更加精准地作出判读[21]。 相关研究及临床经验表明钼靶X线引导下钩丝定位活检可以有效提高乳腺隐匿性病灶活检的准确性，特别是能提高早期乳腺癌及早期病变检出率，改善部分患者预后。是一种安全性高、可行性强、费用相对低廉的诊断方法，值得推广应用。
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（收稿日期：2020-05-26）
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