CT检查在活动性肺结核治疗中的应用价值

来源:用户上传      作者: 李易霞 张国庆 张冠男 路希伟

　　[摘要] 目的 探讨成人活动性肺结核治疗前后的CT征象演变。 方法 连续收集活动性肺结核患者138例，在抗结核治疗前后分别行螺旋CT检查，对比观察肺结核CT征象的转归表现。 结果 本组病例中提示肺结核活动性的CT征象均具有很高的检出率。经过抗结核治疗后，磨玻璃影、空洞、肺实变、树芽征、模糊结节、气道壁增厚、网状微结节吸收率均超过85%。治疗前后上述征象的检出率差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。纤维结节和纤维条索影为活动性肺结核治愈后的主要CT转归征象。 结论 CT检查有助于活动性肺结核治疗后病变转归的观察，可作为其治疗效果评价的影像学方法。
　　[关键词] 肺结核；抗结核治疗；活动性；X线计算机；体层摄影
　　[中图分类号] R521 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）04（a）-0113-03
　　
　　Application value of CT examination in the treatment of active pulmonary tuberculosis
　　LI Yixia1 ZHANG Guoqing2 ZHANG Guannan2 LU Xiwei2▲
　　1.Department of Outpatient, PLA Navy General Hospital, Beijing 100048, China; 2.Dalian City Tuberculosis Hospital, Liaoning Province, Dalian 116033, China
　　[Abstract] Objective To discuss the evolution of CT signs before and after treatment of adult active pulmonary tuberculosis. Methods 138 patients with active pulmonary tuberculosis were collected continuously. The spiral CT scan was performed before and after the treatment of anti-tuberculosis. The prognosis of CT signs of pulmonary tuberculosis was observed and compared. Results During the cases of this group, the detection rate of CT signs that showed pulmonary tuberculosis activity was high. After the treatment of anti-tuberculosis, the absorption rates of ground-glass opacity, cavitation, consolidation of lung, tree in bud, fuzzy nodules, thickening of bronchial walls and absorption rate of reticulated micro nodules were all more than 85% after the treatment. There were highly statistically significant differences of detection rate of the CT signs above before and after treatment (P ＜ 0.01). The mainly CT prognosis signs after the active pulmonary tuberculosis was cured were fiber nodules and fiber cord. Conclusion CT examination is helpful for the observation of the prognosis after the treatment of anti-tuberculosise, which can be a radiology method for the evaluation of treatment effectiveness.
　　[Key words] Pulmonary tuberculosis; Anti-tuberculosis treatment; Active; X-ray computer; Tomography
　　
　　尽管胸部X线平片是活动性肺结核治疗观察的主要影像学方法，但存在较高的误诊率和不确定性。随着螺旋CT的普及和应用，在成人活动性肺结核诊断和治疗中的作用与地位日益凸显，不仅某些CT征象可作为活动性肺结核的判断依据，而且在抗结核治疗后病变演变的随访过程中起着重要的作用，但类似的对照研究国内尚较少见[1-5]。本研究通过对138例活动性肺结核治疗前后CT征象的对比观察，探讨其征象演变规律及CT判定疗效的临床应用价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　连续收集经结核病专科治疗机构登记和证实的成人活动性肺结核138例，其中，男61例，女77例；年龄19～55岁，平均32.12岁；新发涂阳性80例，新发涂阴性58例，后者经结核菌培养阳性34例，经纤支镜证实10例，另14例经过临床其他资料证实。
　　1.2 化疗方案
　　化疗方案为2HREZ/4HR。服药剂量和方法，H：异烟肼0.3 g，1次/d，口服；R：利福平0.6 g，1次/d，口服；Z：吡嗪酰胺0.75 g，2次/d，口服；E：乙胺丁醇1.0 g，1次/d，口服。强化期（HREZ四药联合）为2个月，巩固期（仅服HR两种药物）为4个月。
　　1.3 治愈判定标准
　　治愈判定标准：患者服药规律，完成6个月的疗程，强化期痰菌阴转，而且巩固期痰菌持续阴性，疗程结束后经痰结核菌培养和涂片检查均阴性。
　　1.4 CT检查
　　所有病例均在治疗前后行16排螺旋CT检查。扫描设备为Philips Brilliance 16或GE Brighttspeed 16排螺旋CT，扫描层厚为7～10 mm，电压120～130 kV，电流175～220 mA。其中76例行肺部病灶的高分辨力CT扫描，层厚为2～3 mm，骨重建算法。由2名高年资影像医师双盲阅片，其中治疗后的CT检查仅选择疗程结束后的CT图像进行分析，记录治疗前后肺结核病变CT征象的变化。活动性肺结核治疗后转归CT征象主要有完全吸收、部分吸收、转化为非活动性征象、活动性CT征象无明显变化等四种主要表现。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 13.0进行统计学分析，计数资料用百分率表示，采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 活动性肺结核治疗前后CT征象的检出率
　　本组活动性肺结核的CT表现具有多样性。结合文献[1-4]，本组将磨玻璃影、肺实变（小叶型及亚段以上者）、空洞、节段分布结节（树芽征与模糊结节）、气道壁增厚和网状微结节这六种CT征象定义为活动性征象。在抗结核治疗前，各种征象的CT检出率分别为：磨玻璃影84.1%（116/138）、肺实变99.3%（137/138）、空洞39.9%（55/138）、节段分布结节87.7%（121/138，部分树芽征和模糊结节重叠）、气道壁增厚73.2%（101/138）、网状微结节为26.8%（37/138）；而在系统抗结核治疗疗程结束后CT图像上以上征象的检出率分别为0、0、0.7%（1/138）、2.9%（4/138）、2.9%（4/138）和2.2%（3/138）。治疗前后各征象CT检出率差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

　　2.2 活动性肺结核治疗前后各CT征象演变对比
　　本组138例患者经过抗结核治疗后，肺结核病变的CT征象的演变包括以下四种情况，即完全吸收、部分吸收、转化为非活动性征象、活动性CT征象无明显变化。
　　在系统抗结核疗程结束后，磨玻璃影、肺实变、空洞、节段分布结节、气道壁增厚、网状微结节等活动性征象吸收率均超过85%；而斑块、球形病灶、增殖结节见部分吸收（＜40%），可视为活动性不确定征象；而纤维化病灶和支气管扩张等非活动性征象治疗前后无明显变化，为抗结核治疗后主要的残留征象。见表1和图1～2。
　　3 讨论
　　3.1 活动性肺结核在CT上的表现
　　结核杆菌侵入人体肺泡后，基本病理改变为渗出、变质和增生，它们相互转化的结果可出现坏死、空洞、播散等改变，因此在CT上表现为多样性与复杂性的特点。结合文献报道和笔者的研究，发现某些CT征象可以提示肺结核的活动性，主要包括磨玻璃影、肺实变、空洞、节段分布结节、气道壁增厚和网状微结节等[1-5]，这些CT征象在经过临床证实的活动性肺结核中检出率很高[3]，并在规律的抗结核治疗后这些征象完全吸收或大部分吸收。其中树芽征是肺结核支气管播散的重要证据，在活动性肺结核的CT检出率约为60%～90%，表现为2～4 mm的微结节影和分支细线样影[6]，抗结核治疗后亦可完全吸收。本组病例在抗结核治疗前活动性征象均有较高的检出率，其中磨玻璃影、肺实变、结节病灶与气道增厚检出率较高，与文献报道相符。
　　3.2 活动性肺结核治疗前后CT征象的转归
　　当活动性肺结核患者在抗结核药物作用和机体免疫力提高的情况下，病灶中的结核杆菌被消灭，从而阻断其在肺内的播散和病理改变的进一步发展，因此，结核病变向好转的方向发展，可出现活动性病变的吸收、缩小、纤维化或钙化等病理转归，在CT上可以敏感地显示其征象的转归变化。有研究报道，抗结核治疗后主要的CT征象表现为纤维条索影、薄壁空洞、支气管血管束扭曲与支气管扩张及钙化等[5-7]。本研究也观察到类似的结果，但更加详细地对比和观察了某些能够提示肺结核活动性CT征象的演变，比如本组观察发现到磨玻璃阴影在疗程结束后均可完全吸收；初次之外，空洞、肺实变、节段分布结节、气道壁增厚、网状微结节等活动性征象吸收率均超过85%。其中节段性分布结节中树芽征是支气管播散和活动性肺结核的重要征象，CT表现为2～4 mm的小叶中心结节影和分支线样影[8]，本组观察显示，经抗结核治疗后，直径2～4 mm的树芽征可完全吸收，而融合成较大结节（5～8 mm）者出现体积缩小、数目减少，但可遗留少量更加致密的结节，笔者定义为纤维结节影。早期气道壁的增厚也是结核菌经气道播散的客观证据之一，提示病灶的活动性[9]。本组观察发现，96%气道壁增厚患者在疗程结束后可恢复正常，仅少部分仍见气道壁增厚，但均受纤维条索牵拉而产生聚拢、迂曲或扩张，与治疗前有明显不同。同时，提示肺结核活动性的肺外征象与胸腔积液、淋巴结增大等亦在抗结核治疗后发生明显的吸收或缩小。以上CT征象的演变较常规的X线平片更加敏感和明细，对于评价肺结核治疗的效果及判定肺结核病灶的稳定性具有重要的临床价值。
　　3.3 CT检查在肺结核活动性判定与治疗随访中的价值
　　Webb[1]研究表明，薄层高分辨力CT图像可以清晰显示肺结核病灶的病理改变，并发现部分征象有助于判定肺结核的活动性，如磨玻璃影、小叶中心结节、树芽征、肺实变、空洞及小叶样实变影等。本组病例临床证实均为活动性肺结核，以上CT征象的检出率明显高于同期的胸部X线平片，并呈多种活动性征象共存的特点。对早期、病变范围较小或隐蔽部位的肺结核应首选CT检查。在抗结核治疗效果评价上，影像学是重要的较为客观的方法。本研究表明，采用CT扫描可以定性与定量评价肺结核病灶在治疗后的动态演变过程，如表现为活动性征象完全或绝大部分吸收消失或转变为非活动性征象，则提示肺结核治疗有效或治愈，后者须结合临床痰细菌学检查。值得注意的是，尽管包括痰检阴性在内的临床指标判定为肺结核治愈，但CT上某些征象在长期随访中仍可继续吸收和缩小，说明肺结核临床治愈后残留病灶的修复与吸收是更加长期的过程，CT是监视该演变过程的理想方法。
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　　（收稿日期：2011-12-07 本文编辑：张瑜杰）

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