急诊断流治疗门静脉高压症并上消化道大出血
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作者: 卢跃峰
摘 要 目的：总结1990~2006年12月期间行急诊手术治疗食管及胃底曲张静脉裂大出血病人87例，以探讨适宜的手术适应证及手术方法。方法：分析87例病人急诊断流后手术后上消化道大出血均停止，手术止血成功率为100％。术后恢复顺利，无顽固性腹水、肝性脑病或再出血情况。住院期间死亡2例，死亡率为2.3%余85例均痊愈出院。结论：硬化门静脉高压症上消化道大出血者，经积极内科保守治疗无效者，应不失时机坚决施行手术治疗。延误时机只会使全身状况进步恶化，手术死亡率上升。断流术比较简单易行，适合在基层医院施行。
关键词 上消化道大出血 急诊 手术治疗
门静脉高压症并发食管及胃底曲张静脉破裂是上消化道大出血的主要原因之一，因其出血量大，死亡率高，内科治疗不确切，如何及时地行适当的手术止血，是众多学者正在探讨的问题。我院普外科自1990~2006年12月期间行急诊手术治疗食管及胃底曲张静脉裂大出血病人87例，疗效较满意，总结如下。
资料与方法
一般资料： 87例病人中，男61例，女26例，男女比率为2.3∶1。年龄由34~67岁，平均50．1岁。首次出血者38例，占47％，其余49例既往病史中曾有类似大出血病史，并分别行胃镜下硬化剂(3例)及三腔两囊管压迫(46例）治疗，引起门静脉高压症的原因：除3例为门静脉海绵样变性外，均为肝炎后肝硬化。87例均行急诊断流。术前肝功能分级情况(Child分级)：A级21例，B级61例，C级5例。本组病例术前均经积极抗休克输血、止血、部分用三腔管压迫止血，出血不能停止而行急诊门奇断流术。出血后48小时内手术者36例，既往均有上消化道大出血的病史。出血48小时后手术51例，入院后三腔两囊管压迫配合药物治疗后曾一度控制出血，但在撤除三腔两囊管压迫再次出现大出血而行急诊手术。手术方法主要采用贲门周围血管离断术，部分加脾切除术。术后继续护肝、支持、抗感染等治疗。手术时间2~3小时。
结 果
手术效果： 手术后全部病人上消化道大出血均停止，手术止血成功率为100％。术后恢复顺利，无顽固性腹水、肝性脑病或再出血情况。住院期间死亡2例，1例于术后30天死于肝功能衰竭，另1例于术后21天死于肠系膜栓塞肠坏死，余85例均痊愈出院。
讨 论
急诊手术与手术时机选择： 食道下段静脉曲张破裂出血是肝硬化严重并发症，直接威胁病人的生命。目前肝硬化并食道静脉曲张破裂出血的治疗方法多种多样，尤其是肝功能较差的病人，是否行急诊手术治疗尚有争议。由于急诊手术死亡率明显高于择期手术，一般均采用非手术疗法止血，待肝功能改善后行择期手术。根据蒋氏[1]报道综合使用非手术疗法的及时止血率虽达80%，但1个月内复发率却达40%，且逐月增多。而1个月内肝功能改善率仅27.8%及43.5%。既血止后准备时间长，虽手术死亡率有所降低，但复发出血率明显增加。一旦复发，出血手术死亡率（24%）较初次出血死亡率（13.4%）更高。因此，一味追求择期手术并非最佳方案。应在初步处理后，根据病因，Child分级，出血量，非手术疗法的疗效综合分析后决定处理方法。虽多数学者均认为急诊手术治疗危险性大，死亡率高，主张非手术治疗，待肝功能改善后再行手术治疗。而在实际临床工作中，有部分病人非手术治疗不能控制出血。本组急诊手术87例病人，其中51例术前均经积极非手术治疗，出血不能控制而被迫行急诊断流术，术后近期止血率达100％，术后死亡率为2.3%。因此我们认为，在条件符合时，急诊手术应放在比较重要的位置来加以考虑，其理由有三：①食管及胃底曲张静脉一旦破裂就会反复出血。而每次出血，对病人全身状况及肝脏功能都是一次严重的打击，手术耐受性会越来越差。有些病人根本没有择期手术的时机，一次次的等待只能使病人彻底丧失手术时机。②随着现代医学的发展，各种支持治疗药物的出现及重症监护医学的发展，使得在以前看来不能耐受手术的病人能顺利度过围手术期。③手术技术的改进、手术熟练程度提高、断流术时保留脾脏而仅行脾动脉结扎术等，均能缩短手术时间，减轻创伤，降低手术死亡率。所以，我们认为，在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：a.既往曾有严重的上消化道大出血病史，此次再出血。b.在积极的保守治疗过程中再发大出血。c.本次出血迅猛、出血量大，估计保守治疗难以奏效。d.无明显手术禁忌证。
孙氏教授分析107例急诊手术发现，在24小时内，24~48小时即超过48小时后手术死亡率分别为20.4%，38.0%及45.2%，出血后24小时内与48小时以上手术死亡率之间的差异显著（P＜0.05）。 因此，在临床中经24~48小时非手术疗法无效，而肝功能为ChildA或B级时应当机立断，立即手术，C级中的部分病人亦可考虑手术。过分的拖延会使病人每况愈下，导致休克，肝功能恶化，黄疸，甚至肝性脑病，而失去手术的最佳时机，增加手术并发症的发生率及死亡率。
围手术期处理: 肝硬化门静脉高压并上消化道大出血不仅导致肝脏功能进一步恶化，同时可引起其他脏器功能障碍从而导致手术并发症的发生及手术死亡率上升。因而加强围手术其管理实为提高手术疗效降低并发症发生率及死亡率必不可少的措施。加强重症监护，补足血容量，及时纠正贫血防止低氧血症，采取措施尽快清除肠道内积血，纠正低血钾及代谢性碱中毒。由本资料分析中可看出，肝硬化并食道静脉曲张破裂大出血病例，经积极内科治疗出血无停止，主张积极采取急诊断流术止血，术后继续加强护肝、防治肝昏迷等治疗，绝大部分病人可以康复，尤其在基层医院不失为一种积极有效治疗手段。
参考文献
1蒋吕品,等.脾肾静脉分流术治疗门静脉高压大出血患者手术时机的选择.中华消化杂志,1984,4:233
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