桃红四物汤合四妙散加减治疗急性下肢DVT的临床观察

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　　摘要：目的  觀察桃红四物汤合四妙散加减治疗急性下肢深静脉血栓的临床疗效。方法  将我院确诊为急性下肢深静脉血栓且中医辨证为湿热下注型的150例患者，随机分成研究组和对照组，每组75例;对照组单用西药治疗，研究组在西药治疗的基础上加用桃红四物汤合四妙散加减汤口服;比较两组凝血指标、患肢肿痛减轻及肿胀消退时间、治疗后血管再通情况、两组治愈率。结果  研究组PT、APTT、TT时间长于对照组，显示改善凝血作用优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组FbgC.均在正常范围内，差异无统计学意义（P>0.05），研究组肿痛减轻时间为（3.35±0.83）d，少于对照组的（4.65±0.79）d，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组肿胀消退时间为（4.25±0.14）d，少于对照组的（6.55±1.61）d，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组血管完全再通比例（46.67%）高于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）;研究组（46.67%）治愈率明显高于对照组（33.33%），差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗过程中均未出现皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、排黑便、头痛、胸痛、呼吸困难等情况。结论  对湿热下注型急性下肢DVT的患者，治疗上采用西药联合桃红四物汤合四妙散加减汤治疗急性下肢DVT的临床疗效明显优于单用西药，且未增加用药风险。
　　关键词：桃红四物汤合四妙散加减;急性下肢DVT;湿热下注型;凝血时间
　　中图分类号：R269                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.09.053
　　文章编号：1006-1959（2019）09-0158-03
　　Abstract：Objective  To observe the clinical efficacy of Taohong Siwu Decoction and Si Miao San in the treatment of acute deep venous thrombosis of lower extremities. Methods  150 patients with acute lower extremity deep venous thrombosis and TCM syndrome differentiation as hot and humid type were randomly divided into study group and control group， 75 cases in each group. The control group was treated with western medicine alone， and the research group was treated with western medicine. On the basis of adding Taohong Siwu Decoction and Si Miao San addition and subtraction; comparing the two groups of coagulation parameters， the swelling and pain of the affected limbs and the swelling subsided time， the revascularization after treatment， the cure rate of the two groups. Results  The PT， APTT and TT of the study group were longer than the control group， indicating that the improvement of blood coagulation was better than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）. The FbgC. of the two groups were in the normal range， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The time of swelling and pain reduction in the study group was （3.35±0.83）d， which was less than that of the control group （4.65±0.79）d，the difference was statistically significant （P<0.05）. The swelling time of the study group was （4.25±1.14）d， which was less than that of the control group（6.55±1.61）d，the difference was statistically significant （P<0.05）. The proportion of complete recanalization （46.67%） was higher than that of the control group （33.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The cure rate of the study group （46.67%） was significantly higher than that of the control group （33.33%），the difference was statistically significant（P<0.05）; no skin mucosal ecchymosis， bleeding gums， black stools， headache， chest pain， difficulty breathing， etc. occurred during the treatment.Conclusion  For patients with damp-heated lower extremity DVT， the clinical efficacy of Western medicine combined with Taohong Siwu Decoction and Si Miao San addition and subtraction in the treatment of acute lower extremity DVT is significantly better than Western medicine alone， and the risk of medication is not increased. 　　Key words：Taohong Siwu Decoction and Si Miao San addition and subtraction;Acute lower extremity DVT;Damp heat under injection type;Clotting time
　　急性下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是下肢创伤、手术后的常见并发症，中医称为“股肿”，其患病率高，病情危重，若不及时治疗，血栓可能继续发展引起肢体血运障碍，危及生命，或血栓脱落引起致命性肺栓塞[1]。目前本病的治疗仍主张早期药物溶栓，但溶栓风险大，容易出现脏器出血，特别是脑出血，危及生命，且个体治疗效果差异大，临床治愈率低，后期血栓往往发展为陈旧血栓，反复发作[2]。因此寻求安全有效的治疗手段一直是临床探索方向。目前临床上中西药联合应用成为最早开展的研究方向，并取得了一定疗效。本科2015年7月～2018年7月在西药治疗基础上加用桃红四物汤合四妙散加减汤治疗急性下肢DVT，观察了其临床疗效及用药安全性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选取佛山市中医院外一科2015年7月～2018年7月确诊为急性下肢DVT的150例患者。采用随机数字表法分成研究组和对照组，每组75例。研究组男39例，女36例，年龄21～54岁，平均年龄（33.50±12.65）岁;对照组男40例，女35例，年龄20～51岁，平均年龄（32.10±13.19）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究可比，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，且患者本人知情同意，签署治疗方案同意书。
　　1.2诊断标准  根据中国中西医结合周围血管病专业委员会制定的LDVT诊断标准（2015修订版）[3]：①发病急骤，患肢胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显压痛;②患肢广泛性肿胀;③患肢皮肤呈暗红色;④伴发患肢浅静脉怒张，homans征阳性（将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛）;⑤血管彩超提示下肢深静脉血栓形成，且考虑为新鲜血栓。
　　1.3纳入与排除标准  纳入标准：①符合急性LDVT的诊断标准，发病时间不超过1周，既往无类似发作史;②血栓仅局限于左下肢，适宜抗凝、溶栓治疗的患者;③中医证型辨证为湿热下注型（患肢的明显肿胀，焮热，疼痛，烦渴，舌紫暗，苔黄腻，脉滑数等）;④年龄在18～60岁。排除标准：①伴有明显的肝肾功能不全，有过脑出血等内脏出血病史;②妊娠及哺乳期妇女;③有精神疾病患者，无法配合用药的;④伴有各种血液疾病患者;⑤近1月内有过大手术者;⑥严重高血压、糖尿病患者;⑦伴有心脏病患者;⑧不愿接受此治疗方案或对中药过敏患者。
　　1.4方法
　　1.4.1对照组  ①基础治疗：绝对卧床、抬高患肢（高于心脏平面25 cm左右）、主动作踝关节背伸跖屈运动，促进下肢静脉回流、禁止按摩患肢、多饮水防止血液粘稠、注意患肢血运;②抗凝治疗：注射用低分子肝素钙（jk）（赛诺非民生制药有限公司，0.6 ml：6150AxaIU×2支/盒，）0.4 ml，皮下注射，2次/d，疗程7 d;利伐沙班（jk）（拜耳医药保健有限公司，10 mg×5片/盒）10 mg 口服，1次/d，疗程7 d。③祛聚治疗：阿司匹林肠溶片（100 mg×12片×3板/盒，拜耳医药保健有限公司）100 mg口服，1次/d，疗程7 d。④溶栓治疗：注射用尿激酶50万单位（天津生物生化制药有限公司，25万单位×5瓶/盒，）加入0.9%氯化钠注射液 500 ml，经患肢足背浅静脉滴注，维持24 h，并在踝上10 cm处扎止血带，1次/d，疗程7 d。
　　1.4.2研究组  在对照组治疗基础上口服桃红四物汤合四妙散加减汤，中药饮片由广州至信中药饮品有限公司出品，方剂组成：桃仁15 g、红花10 g、当归15 g、熟地黄15 g、川芎15 g、白芍15 g、黄芪30 g、地龙15 g、苍术15 g、黄柏15 g、牛膝10 g、薏苡仁30 g，用法：每日1剂2袋，每袋170 ml，由佛山市中医院中药房供应，采用北京东华原YB50-250型智控煎药机统一煎煮，分别于早、晚餐后温服，疗程7 d。
　　1.5评价指标及标准  比较两组凝血指标、患肢肿痛减轻及肿胀消退时间、治疗后血管再通情况、两组治愈率。于治疗第3、7 天分别检测凝血八项，了解凝血情况;每天观察症状改善情况，记录患肢肿胀消退所需时间;测量双下肢周径（髌骨上缘上15 cm、胫骨结节下15 cm，分别测量大腿、小腿周径），计算周径差;第4、7天复查下肢血管彩超;治疗期间随时观察患者有无呼吸困难、咯血、牙龈出血、便血、尿血、皮肤黏膜瘀斑等不良反应，若出现上述情况，立即停药。疗效评价标准[4]：①治愈：患肢肿痛消失，双下肢周径相近，血管彩超提示深静脉血栓消失，血管再通;②有效：患肢肿痛减轻或消失，小腿周径不超过健侧2 cm，彩超提示深静脉管腔部分再通;③无效：患肢肿痛进一步加重，彩超提示深静脉血栓较前发展，管腔狭窄>75%或完全阻塞。
　　1.6统计学方法  采用SPSS13.0处理，其中计量资料以（x±s）表示，比较采用两独立样本均数t检验;得出的计数资料用率（%）表示，比较采用？字2检验。以P<0.05被认为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1治疗7天后兩组凝血指标的比较  研究组PT、APTT、TT时间长于对照组，显示改善凝血作用优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组FbgC.均在正常范围内，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　2.2两组患肢肿痛减轻及肿胀消退时间比较  研究组肿痛减轻时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组肿胀消退平均时间少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。 　　2.3两组治疗后血管再通情况比较  研究组血管完全再通比例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　2.4两组治愈率比较  研究组治愈率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组治疗过程中均未出现皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、排黑便、头痛、胸痛、呼吸困难等情况，见表5。
　　3讨论
　　目前急性下肢DVT发病率越来越高，其发病因素主要包括血液流速减慢、血液凝固性增高及血管内膜损伤3个因素，且当3个因素共同作用时才会引起血栓发生，因此下肢创伤后长期卧床的患者最易并发本病[4]。治疗上西医治疗下肢深静脉血栓以抗凝、溶栓为主，且主张早期尽早药物溶栓，使血栓尽快溶解，以恢复血流，避免血栓继续发展，但目前临床溶栓的治疗效果不尽理想，大多数血栓往往发展为陈旧血栓，反复发作。为提高本病的治愈率，现代不少中医家，在原有西药治疗基础上辨证的加用中药口服，极大地提高了本病的治愈率。
　　中医称下肢深静脉血栓为“股肿”，认为其发病的基本病因乃因瘀血阻塞脉道，水津液输布失常，流注于下肢肌肤、腠理，聚而为湿，日久化热，则发为肿痛，治疗上主张以益气行血、化瘀通络、利湿为主，且早期较多见湿热下注型，治则也以活血化瘀为主，兼利濕清热、消肿为辅[5]。本研究选用桃红四物汤合四妙散加减，以益气化瘀为主，辅以养血，兼顾清热利湿、消肿，其以强劲破血之桃仁、红花为君，力主活血化瘀生新，且现代研究表明桃仁、红花可扩张血管，改善血液循环，抑制血栓形成作用，再有当归、熟地、白芍为臣，入血分养血活血，其中当归具有抑制血小板聚集而抗血栓作用，君臣相配，活血祛瘀同时而不伤阴血;川芎、黄芪、地龙益气行气、活血通络，调畅气血，以助活血化瘀之功，使气旺血行、瘀血难生，其中黄芪也具有改善血液流变学，改善凝血，抑制血小板聚集而抗血栓形成的作用;苍术、黄柏、薏苡仁清热利湿、消肿为辅，促进肿痛尽早消退;牛膝引经药，引诸药之作用达于下肢，使邪从下而出，诸药配伍，相辅相成，增强了化瘀行气、利水消肿、止痛作用[6]。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，是最经典的活血化瘀方剂之一，已被广泛用于临床治疗，现代临林研究也发现桃红四物汤有明显扩张血管、，改善血液循环，抑制血小板聚集、降血脂等作用，对预防血栓有很好的作用[7]，而四妙散出自《成方便读》，是经典的治疗湿热下注痿症之方剂，使下肢湿热从下焦而出，两方连用达到了活血化瘀与清热利湿兼顾之目的，使瘀血有所出，促进血栓溶解及下肢肿胀尽早消退。
　　通过本研究观察，采取中医辩证施治，个体化用药，对湿热下注型急性下肢DVT的患者，在西药治疗的基础上加用桃红四物汤合四妙散加减汤口服，其对血栓的溶解作用及改善血液流变学的作用明显强于单用西药，且促进患肢肿胀消退所需时间明显少于单用西药，极大地提高了本病的治愈率，缩短了住院时间，也证实了中西药联合应用的治疗效果确实优于单用西药，同时也未增加治疗风险，更容易被患者接受，值得临床借鉴应用。
　　参考文献：
　　[1]刘会娟，耿树岩，王海涛.中西药预防下肢深静脉血栓形成血液流变学对比[J].中国矫形外科杂志，2015，23（9）：856-858.
　　[2]霍景山，韩新峰，吴日钊，等.补阳还五汤加减方联合尿激酶治疗急性下肢DVT的临床疗效观察[J].临床医学工程，2015， 22（9）：1144-1146.
　　[3]中国中西医结合周围血管病专业委员会.下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准（2015年修订稿）[J].中国中西医结合外科杂志，2016，22（5）520-521.
　　[4]徐志宏.关节置换术后下肢深静脉血栓发生的风险因素及诊治策略研究[D].南京大学，2014.
　　[5]王宝奎，李少林，王健庭.桃红四物汤对骨折术后下肢深静脉血栓发生的影响[J].中国中医急症，2015，24（8）：1485-1486.
　　[6]郭平，李玉茂，谢晓勇，等.桃红四物汤加减治疗对气滞血瘀型股骨头坏死骨折修复及血液流变学的影响[J].世界中医药，2018，13（1）：105-108.
　　[7]林智军.桃红四物汤联合康复指导预防骨折早期深静脉血栓形成40例[J].传统医药，2015，24（16）：130-131.
　　收稿日期：2019-1-16;修回日期：2019-2-14
　　编辑/肖婷婷
　　作者简介：韩新峰（1986.10-），男，陕西西安人，硕士，医师，主要从事中西医结合治疗外科疾病的研究
　　通讯作者：霍景山（1968.6-），男，山东东平县人，博士，主任医师，主要从事外科疾病治疗工作
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