MRI动态增强及重建在乳腺病变诊断中的应用

来源:用户上传      作者: 张忠阳 张玉珍 李芳珍 高煜 李玉华

　　【摘要】目的 分析50例乳腺病变MRI表现，说明MR在乳腺病变诊断中的补充作用。材料与方法 对50例乳腺病变的MR表现进行回顾性研究，并与术后病理结果相比较。 结果 50例乳腺病变中，恶性病变18例：分别为浸润性导管癌14例（左乳10例，右乳4例），左乳浸润性导管癌术后复发1例，右乳浸润性小叶癌1例，左乳导管内癌1例，右乳粘液癌1例。良性病变22例：分别为乳腺病伴（或不伴）纤维腺瘤10例，纤维（囊性）乳腺病9例。左乳导管内乳头状瘤1例，左乳分叶状肿瘤1例，双乳错构瘤1例。乳腺感染性病变4例。脂肪坏死2例。乳腺外伤后改变1例。双乳假体术后3例。结论 MR作为乳腺病变检查的一种重要补充方法，对病变多方位的显示，具有无射线损伤，广阔的视野，良好的软组织对比度等优势，结合动态增强曲线及重建，在病变诊断及临床治疗中有重要价值。
　　【关键词】乳腺病变；磁共振成像；动态增强；重建
　　【中图分类号】R816.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0377-02
　　乳腺病变诊断常规使用X线摄影和超声检查，但其敏感性及特异性不高，为了提高乳腺病变诊断正确率，特别是早期发现乳腺癌，乳腺磁共振动态增强成像在乳腺病变检测中日益显示出重要作用，成为乳腺X线摄影的重要补充方法。
　　1 材料与方法
　　乳腺病变患者50例，全部为女性，年龄范围22－68岁，平均45岁。病例搜集时间为2009年6月至2010年3月。所有病例经手术及病理证实。恶性肿瘤18例。良性病变22例。乳腺感染性病变4例。脂肪坏死2例。乳腺外伤后改变1例。双乳假体术后3例。
　　扫描所用机型为GE公司生产的3Tsigna HDxMRI系统，用乳腺专用线圈HD Breast进行双侧乳腺扫描。患者采用俯卧位。扫描方法及参数：平扫层厚5mm，间隔1mm，双乳轴位T1W 参数：TR400ms，TE 8.9ms。脂肪抑制序列T2WI参数：TR 8200ms，TE 35ms。FOV 34×34cm。。双乳矢状面脂肪抑制序列T2W参数：TR 3200ms，TE 105.6ms，FOV 20×20cm。DWI（b＝600）参数：TR 5075ms，TE52.7ms，矩阵128×128，激励次数4NEX。DWI（b＝800）参数：TR 5600ms，TE 56.7ms，矩阵128×128，激励次数6NEX。动态增强采用M3D VIBRANT序列参数：TR 4.4ms，TE 2.1ms，FOV 36×36cm，层厚1.4mm，间隔0.0SP，带宽 83.3Hz。动态增强9个时相，每个时相1分钟15秒，124层，矩阵320×162，激励次数2NEX。增强使用钆对比剂钆喷酸葡胺注射液（Magnevist），0.2ml/kg，静脉注射。
　　使用GE公司AW工作站Advantage Workstation 4.3版软件进行病变动态增强数据分析，绘制时间－信号强度曲线，按照形态分成：持续上升型（I型）、平台型（II型）及廓清型（III型）。同时进行3D－MIP重建。
　　2 结果
　　2.1 恶性病变18例：分别为浸润性导管癌14例（左乳10例，右乳4例），左乳浸润性导管癌术后复发1例，右乳浸润性小叶癌1例，左乳导管内癌1例，右乳粘液癌1例。
　　2.1.1 14例浸润性导管癌病例中有1例为左乳浸润性导管癌行新辅助化疗后MRI进行评估，新辅助化疗前MRI可见左乳内约4×2cm肿块影，2个月化疗后再行MRI检查可见肿块约3.7×1.8cm，较前一次MRI肿块略缩小。余13例MRI表现为病变乳房内1－6cm团块影，边缘有毛刺分叶改变，增强后有不均匀及明显强化，动态曲线呈II-III型，其中6例伴有皮肤浸润增厚，另见5例腋下淋巴结增大转移（图1）。
　　图1 女，39岁，右乳外中象限浸润性导管癌 II级
　　A. 横断面T2W压脂序列见右乳增大，外侧象限等信号灶肿块影。
　　B. 右侧腋下见多发肿大淋巴结影。
　　C.3D-MIP重建可见右乳巨大肿块，周围血管影增多，腋下淋巴结增大。
　　D、E. VIBRANT动态增强曲线呈II、III型。
　　2.1.2 左乳浸润性导管癌术后复发1例，MRI表现为左乳术后，近胸壁区局部团块状异常强化灶，动态曲线呈III型。
　　2.1.3 右乳浸润性小叶癌1例，MRI表现为右乳外上象限0.8×0.9cm小结节，边缘较光整，有明显强化，动态曲线呈I、II型。
　　2.1.4 左乳导管内癌1例，MRI表现为左乳外下象限1×1.2cm结节，边缘伴小毛刺，动态曲线呈II型。
　　2.1.5 右乳粘液癌1例，MRI可见右乳外上象限1.5×1.2cm结节，不均匀点状及小环状强化，动态曲线呈I、II型。
　　2.2 良性病变22例：分别为乳腺病伴或不伴纤维腺瘤10例，纤维（纤维囊性）乳腺病9例。左乳导管内乳头状瘤1例，左乳分叶状肿瘤1例，双乳错构瘤1例。
　　2.2.1 纤维腺瘤患者MRI表现为病变侧乳房内0.8－2cm结节影，增强后明显强化，动态曲线呈I、II型（图2）。纤维囊性乳腺病MRI在STIR序列中可见多发小点状高信号影，增强后未见异常强化灶。
　　图2 女，45岁，右乳外上象限纤维腺瘤
　　A.矢状面T2W压脂序列见上象限深部结节影。
　　B.3D-MIP重建后见右乳外侧象限边缘光整结节。
　　C、D.VIBRANT动态增强曲线呈I型。
　　2.2.2 左乳导管内乳头状瘤1例，MRI表现为左乳内上象限斑片状异常信号，大部分位于皮下脂肪内，小部分位于乳腺组织内，T1W低信号，STIR高信号，明显强化，动态曲线呈II型，3D-MIP重建后可见病变周围血管影增多。
　　2.2.3 左乳分叶状肿瘤1例，MRI表现为左乳外上象限1.5×2cm结节，边界清晰，动态曲线呈I型，3D-MIP左乳血管影未见增多。
　　2.2.4 乳腺错构瘤1例， MRI表现为双乳外上以脂肪为主团块，内伴少许腺体信号，动态曲线呈I型，3D-MIP双乳未见异常血管。
　　2.3 乳腺感染性病变4例。1例为右乳急慢性炎症，局部炎性肉芽肿形成，MRI表现为右乳外中象限两个结节影，边缘不规则伴毛刺样改变，呈环状不均匀强化。3D-MIP重建后可见病变范围较大，两个结节相连，动态曲线呈I、II型（图3）。3例慢性蜂窝织性炎伴纤维组织增生及脓肿形成，MRI表现为乳房内囊实性或斑片状病变，增强后环状强化，动态曲线呈I、II型。
　　2.4 脂肪坏死伴炎性反应2例，病变均位于左乳，MRI表现为左乳皮下明显强化结节影，皮肤受累。
　　2.5 乳腺外伤后改变1例，MRI表现为右乳外上象限大片异常强化灶，动态曲线呈II型，因患者检查数日前有外伤病史，伴乳房触痛，故诊断为右乳挫伤后改变。
　　图3，女，29岁，右乳外中象限急慢性炎症，局部炎性肉芽组织形成。
　　A.矢状面增强可见中央区两个环形强化，内外边缘不光整，部分呈毛刺改变。
　　B.3D-MIP重建后清晰可见病变形态、大小及周围血供。
　　C、 D.VIBRANT动态增强后曲线类型呈I、II型。
　　2.6 双乳假体置入3例，可见双乳内假体呈T1W低信号，STIR高信号。其中1例为注射物漏出，MRI表现为注射物周围不光整，假体边缘有强化（图4）。
　　图4 女，37岁，双乳隆胸后，注射物边缘漏出

　　A.DWI序列，双乳隆胸后，注射物边缘不光整。
　　B、C.双乳矢状面T2W压脂序列可见左乳上方及右乳下方假体外漏。
　　D.3D-MIP重建未见明显肿块信号。
　　E.动态增强后可见注射物边缘包膜强化。3 讨论
　　近年来磁共振成像（MRI）已逐渐成为国内外研究乳腺病变的重要手段，乳腺MRI已在临床广泛开展，与传统影像方法比较，MRI乳腺成像有很多优势。首先，磁共振成像没有X光检查的辐射损害，适用于年轻患者；其次，软组织分辨率好，能够很好地显示腺体结构，特别是对于X线检查病变显示较为困难的致密型乳腺，更有利于发现病灶；其三，多种成像序列的选择和多方位成像观察，能够提供病变内部结构、形态特征、分布方式等多方面的特征信息。其四，通过MRI动态增强扫描能够获得病变的血流动力学特征，对定性诊断和治疗效果评估提供重要依据［1-3］。此外，磁共振扩散加权成像及磁共振波谱等功能显像方法，还能够获得组织水分子运动和代谢物质的信息，这是传统影像学检查无法比拟的［4-6］。
　　传统X线对乳腺癌敏感度受乳腺腺体量、乳腺实质密度的影响，在致密型乳腺中诊断敏感度不及50%，而MRI对致密型乳腺检出敏感性可达到90%［7-9］，明显优于X线及超声。在本组病例中，有部分致密性乳腺患者，乳腺X片未能显示病变，而在MRI中病变清晰显示，突出了MRI的优势。乳腺MRI还能够发现乳腺X线不能发现或临床隐匿的乳腺癌，在判断病变范围与组织学范围最为接近，优于传统影像乳腺X线和超声。对于已诊断乳腺恶性病变，MRI可以准确显示乳腺癌浸润范围，发现多中心性癌及多灶性癌，以及同时发现对侧无症状乳腺癌，多中心乳腺癌是保乳手术的禁忌。MRI在乳腺癌分期准确性方面也高于传统X线及超声，能够提供更多的术前信息，使治疗方案制定更准确。术前MRI能够更好地帮助外科医师选择适宜保乳手术的病人，制定保乳方案，预见切缘情况［10-14］。本组病例中1例乳腺癌术后复发患者，由于病变侧乳腺术后无法行X线检查，而MRI检查后发现局部胸壁处复发病变，显示了MRI的优势。
　　乳腺良恶性组动态曲线有显著不同，良性病变表现多为持续性增强（I型），恶性病变常表现为廓清型（III型）。平台型增强（II型）既可为良性，也可为恶性。在本组病例中良性病变有I、II型曲线，恶性病变有I、II、III型曲线，与一般文献报道基本相符。Kuhl等［15］证实II、III型曲线判断恶性病变敏感性达91%，特异性达83%。但仅靠时间－信号强度曲线形态鉴别乳腺良恶性病变会造成一些偏差，必须结合MRI其他序列信号特点进行判断。本组1例33岁浸润性小叶癌患者，右乳内结节小于1cm，动态曲线呈I、II型，术前误诊断为纤维腺瘤，而术后病理为恶性肿瘤，故不能单凭动态曲线来做出肯定诊断。
　　MRI还可以对乳腺植入物做出准确的评价，发现植入物所产生的各种并发症，检查弹性外膜是否完整或破裂，可以发现溢出物位于软组织内还是胸壁内［16］。本组病例中一例通过MRI矢状面及横断面T2W序列扫描，发现隆乳术后注射物周围漏出改变。
　　本组病例通过工作站对每个病变进行最大信号强度投影法（maximumintensity projection，MIP）重建，可清晰显示病灶周围存在的扭曲、增粗的大血管和增多的小血管，显示这些异常血管对乳腺良、恶性病变的鉴别以及对乳腺癌的分期、预后评估均有重要意义。
　　虽然乳腺MRI有较多优势，但是乳腺X线摄影仍旧是乳腺病变诊断的首选检查方法，特别是它对各种钙化的显示，是MRI检查的不足之处，而钙化是很多乳腺病变特别是恶性病变的重要征象之一。故MRI可作为乳腺X线摄影补充检查方法，提高乳腺病变的诊断正确率。
　　参考文献
　　［1］ Moy L;Mercado CL.Interpretation and clinical applications of breast MRI: self-assessment module. AJR 2008;191（6）:60-67
　　［2］ Cooney CS;Khouri NF;Tsangaris TN.The role of breast MRI in the management of patients with breast disease. Adv Surg JT 2008;42:299-312
　　［3］ Granader EJ;Dwamena B;Carlos RC.MRI and mammography surveillance of women at increased risk for breast cancer: recommendations using an evidence-based approach. Acad Radiol JT 2008;15（12）:1590-1595
　　［4］ Kuroki Y, Nasu K. Advances in breast MRI: diffusion-weighted imaging of the breast. Breast Cancer JT 2008;15（3）:212-7
　　［5］ Sinha S, Sinha U. Recent advances in breast MRI and MRS. NMR Biomed JT 2009;22（1）:3-16
　　［6］ Turnbull LW. Dynamic contrast-enhanced MRI in the diagnosis and management of breast cancer. NMR Biomed JT 2009;22（1）:28-39
　　［7］ Lee CH,Smith RC,Levine JA,et al. Clinical usefulness of MR imaging of the breast in the evaluation of the problematic mammogram.AJR 1999;173:323-1329
　　［8］ Orel SG. High-resolution MR imaging for the detection diagnosis and staging of breast cancer. Radiographics 1998;18:903-912
　　［9］ Orel SG,Dongherty CS,Reynolds C, et al. MR imaging in patients with nipple discharge:initial experience. Radiology 2000;216:248-254
　　［10］ Yamashiro N;Tozaki M;Ogawa T,et al. Preoperative MRI marking technique for the planning of breast-conserving surgery. Breast Cancer JT 2009;16（3）:223-238
　　［11］ Loo CE;Teertstra HJ;Rodenhuis S, et al.Dynamic contrast-enhanced MRI for prediction of breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy: initial results. AJR 2008;191（5）:1331-8
　　［12］ Heywang-Kobrunner SH,Schlegel A,Beck R,et al. Contrast enhanced MRI of the breast after limited surgery and radiation therapy. J Comput Assist Tomogr 1993;17:891-900
　　［13］ Orel SG,Schnall MD,Livolsi VA,et al. Suspicious breast lesions:MR imaging with radiologic-pathologic correlation. Radiology 1994;190:485-493
　　［14］ Nunes LW,Schnall MD,Orel SG,et al. Breast MR imaging:interpretation model. Radiology 1997;202:833-841
　　［15］ Kuhl CK,Mielcareck P,Klaschik S,et al. Dynamic breast MR imaging are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions. Radiology 1999;211:101-110
　　［16］ Lui CY, Ho CM, Iu PP, et al.Evaluation of MRI findings after polyacrylamide gel injection for breast augmentation. AJR 2008;191（3）:677-688.

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