高血压合并冠心病的合理用药
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作者: 沈潞华
冠心病是严重威胁人类生命健康的重大疾病,近年来我国冠心病的发病率呈持续上升趋势,每年死于冠心病的患者>70万人。冠心病有许多危险因素,而高血压是重要的危险因素之一。高血压患者冠心病患病率明显高于血压正常者,是后者的3～4倍。
在冠心病二级预防长期治疗过程中,除了生活方式治疗、多重危险因素控制(戒烟、控制体重、降压及降糖治疗、调脂治疗等)外,仍然需要应用抗血小板药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB等药物。对患有高血压的冠心病患者,降压治疗十分重要,可单用或联合应用降压药物,使血压降至<130/80 mm Hg。
慢性稳定性心绞痛治疗目标在于预防心肌梗死和猝死,减轻症状和缺血发作,改善生活质量。药物治疗首先要考虑预防心肌梗死和死亡,包括两类:改善预后药物(阿司匹林,不能用时可用氯吡格雷替代;β受体阻滞剂;他汀类调脂药物;ACEI)及减轻缺血药物(β受体阻滞剂,钙拮抗剂,硝酸酯类药物)。急性冠状动脉综合征(ACS)药物治疗包括抗缺血药物、抗血小板与抗凝药物,他汀类调脂药物,ST段抬高心肌梗死的溶栓药物。
抗血小板药物
阿司匹林 多项阿司匹林一级预防、二级预防临床试验显示,阿司匹林可减少心脑血管事件的危险性。
阿司匹林通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成而抑制血小板的聚集,最佳剂量是75～150 mg/日。ACS患者首剂300 mg/日,3～5天后,75～150 mg/日。阿司匹林对血小板的抑制作用可持续存在于血小板的整个生存周期(7±2天)。所有冠心病患者只要无禁忌证,均需服用阿司匹林,其主要的不良反应是胃肠道刺激症状和出血。对阿司匹林不能耐受的患者,可改用氯吡格雷作为替代治疗。
氯吡格雷通过选择性的、不可逆地抑制血小板二磷酸腺苷(ADP)受体,从而抑制血小板激活和聚集。常用剂量为75 mg/日,ACS患者或需要支架置入者可300 mg顿服。ACS置入药物支架患者需要与阿司匹林联合应用,维持12个月左右,但仍需注意出血等不良反应。
血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂主要作用在血小板聚集的终末环节,阻断纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa受体结合,主要用于介入治疗和ACS高危的患者,需静脉用药。
β受体阻滞剂
β受体阻滞剂可以减慢心率,降低心肌收缩性能,降低心肌耗氧量;延长舒张期冠状动脉灌注时间,增加心肌血流和氧的供应;抑制交感神经活性,有抗心律失常、改善左室结构与功能的作用;可防止斑块破裂,用于冠心病的各种类型及长期二级预防,尤其用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死后的患者,可缓解症状、减少心肌缺血的反复发作。多项循证医学研究显示,冠心病患者应用β受体阻滞剂能降低心血管事件及病死率,无禁忌证的患者应该早期开始应用。一般为口服给药,剂量可逐渐递增,直至达可耐受的目标剂量。治疗的目标心率为50～60次/分,应选用无内源性拟交感活性的药物。对ACS高危、进行性静息胸痛加重者,也可以先静脉用药,以后再口服。有支气管哮喘、严重窦性心动过缓、病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞者,应视为禁忌证。对明显低血压者,需血液动力学稳定后再用。
硝酸酯类
ACEI可降低血压,逆转心室重构,改善心力衰竭患者的心功能。2008年3月底公布的ONTARGET研究显示,雷米普利预防高危患者心脑血管事件的有益作用;而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)替米沙坦不劣于雷米普利。已有多项临床试验证实,冠心病患者应用ACEI获益,改善预后,减少心脑血管事件的危险性。在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病或糖尿病肾病、心力衰竭、左室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后患者,应该使用ACEI(ⅠA类),有明确冠心病指征的患者使用ACEI(ⅡA类),对ACEI不能耐受者可用ARB类药物替代。
钙离子拮抗剂(CCB)
硝酸酯类主要用于改善症状,减少心肌缺血。这是一类内皮依赖性血管扩张剂,其抗缺血机理如下:①扩张静脉,降低前负荷,减少室壁张力,减少氧耗量;②扩张动脉,降低后负荷,减少氧耗量;③通过扩张冠状动脉,改善血管痉挛,开放冠状动脉侧支循环,增加冠状动脉血流量而增加供氧量;④减少静脉回流,减轻左室舒张末容积和压力,改善心内膜下心肌灌注。
舌下含服或喷雾。硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药。长效制剂可用于减少心绞痛发作的频率和程度,并可增加运动耐量。心绞痛发作严重或有左心功能不全,可应用静脉制剂。
硝酸酯类不良反应有头痛,面色潮红,心率加快,低血压,并需注意预防其耐药性,每日应有足够的无药间期。严重的主动脉瓣狭窄或肥厚性心肌病引起的心绞痛不宜应用。
调脂治疗
调脂药物是改善冠心病预后及二级预防长期治疗的用药。总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平与冠心病事件密切相关,多项一级、二级预防临床试验表明,他汀类药物能有效降低TC、LDL-C,并能降低心血管死亡、心血管事件(非致死性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、冠状动脉血运重建的需要),还能延缓斑块的进展,具有稳定斑块和抗炎作用。近些年来,PROVE IT、A to Z、MIRACL等研究显示,近期发生ACS的患者,强化降脂有助于降低死亡及主要心血管事件的发生。
冠心病患者LDL-C的治疗目标值应<2.6 mmol/L(100 mg/dl),但对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或ACS)治疗目标值应为<2.07 mmol/L(80 mg/dl)(中国指南)。高危或中度高危者接受降低LDL-C治疗时,应将其水平降低30%～40%。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白胆固醇血症,可以服用贝特类药物或烟酸。
值得强调的是,服用调脂类药物特别是他汀类药物时,应注意监测肝功能(转氨酶)及肌酸激酶等,并需注意有无肌痛和肌病的发生。
抗凝治疗
抗凝治疗对血栓预防十分重要,是ACS患者必不可少的药物。临床上常在阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗基础上加用抗凝治疗,可降低死亡、心肌缺血和心肌梗死的发生。
肝素肝素是依赖ATⅢ的凝血酶抑制剂,先形成ATⅢ-肝素复合物,使凝血酶灭活。应用时先静注5 000 U,然后以800～1 000 U/小时维持静滴2～3天;其后可改成皮下注射,7 500 U,2次/日,持续2～3天。应用肝素期间,需测定部分凝血活酶时间(APTT)来调整剂量,APTT应较基线值延长1.5～2倍。
低分子肝素(LMWH) 分子量4 000～6 000,抗Ⅹa作用较肝素强,但抗Ⅱa作用弱于肝素。近年来,LMWH已在ACS患者中广泛应用,一些临床试验显示其疗效与普通肝素相似或更优。ESSENCE、TIMI 25研究显示,依诺肝素优于普通肝素,明显降低终点事件(心肌梗死、死亡)的危险性。LMWH应用较为方便:皮下注射,2次/日,无需监测APTT,一般应用5～7天。临床常用有依诺肝素、达肝素、那屈肝素等,剂量按千克体重计算,每次剂量:依诺肝素1 mg/kg,达肝素120 IU/kg、那屈肝素0.1 ml/10 kg。应用肝素和LMWH要注意出血现象及血小板减少等不良反应。
国外推荐ACS患者应用Ⅹa因子抑制剂 磺达肝葵钠、直接凝血酶抑制剂比伐卢定。
其他药物
当β受体阻滞剂或硝酸酯类减轻心肌缺血症状不满意时,可以用尼可地尔。稳定性心绞痛还可以应用代谢类药物(如曲美他嗪)。
对于冠心病患者,做好疾病管理、加强二级预防是十分重要的,而且这是需要长期坚持的进行性多重危险因素的控制与治疗。
首先要做好患者及家属的健康教育,建立良好的治疗性生活方式,如戒烟,适当体力活动,控制体重;有高血压的冠心病患者,血压需达标,控制<130/80 mm Hg;糖尿病患者应控制血糖,使糖化血红蛋白<6.5%;坚持调脂治疗,使血脂达标,使LDL-C<100 mg/dl,高危患者应<80 mg/dl;并需坚持抗血小板治疗,阿司匹林或(和)氯吡格雷、ACEI/ARB,β受体阻滞剂治疗;酌情应用CCB、硝酸酯类,加用醛固酮拮抗剂。
对于需要进行血管重建的患者,药物治疗是基础,同时也应重视上述疾病管理及二级预防。
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