经腹小儿腹股沟斜疝修补术46例体会
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作者: 周 涛 许景伟
[摘要] 目的 探讨经腹小儿腹股沟斜疝修补术的治疗体会。方法 我院2008年1月～2009年12月采用经腹小切口修补内环术式行小儿腹股沟斜疝修补术46例。结果 本组平均手术时间23(15～30)min;平均住院时间5d;40例患儿随访,现无一例复发。结论 对年龄较小的腹股沟斜疝患儿采用经腹腔内内环口修补的手术方式,不仅方便术者的手术操作、减少后顾之忧,而且利于儿童的生长发育和健康成长。其有住院时间短、费用低、不需特殊手术器械、痛苦小、恢复快的优势,值得临床推广应用。
[关键词] 小儿腹股沟斜疝; 疝囊高位结扎术
[中图分类号] R656.2+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)13-148-02
腹股沟斜疝是小儿外科最常见疾病之一,通常多采用经腹股沟疝囊高位结扎术。此术式操作简单,疗效满意。而在实际应用中,有时会遇到一些病例由于疝囊情况复杂使操作困难。我院于2008年1月～2009年12月采用经腹小切口修补内环术式行小儿腹股沟斜疝修补术46例,代替了常规经腹股沟疝囊高位结扎术式,经实践证明疗效满意,现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例,男性44例,女性2例,患儿年龄18个月～5岁。其中双侧斜疝3例,嵌顿性斜疝2例,难复性斜疝2例,伴交通性鞘膜积液3例,术中指检内环口宽度超过1.5cm者8例。
1.2 手术方法
①患儿术前排尿一次,避免膀胱充盈,术中损伤膀胱。②麻醉:均采用氯胺酮静脉麻醉。③体位:头低位并予腰下垫软垫避免肠管及大网膜下降至切口处影响术野及出现副损伤。④切口:采用下腹部自然横纹切口,或腹股沟中点上一横指处作横切口,长约2cm左右。切开皮肤、皮下组织,钝性分离,清楚显露并横行切开腹外斜肌腱膜,沿肌纤维方向分开腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜,显露腹膜。其中1例双侧疝患儿采用正中腹横纹切口长约3.0cm向两侧牵拉用此切口完成双侧手术。⑤寻找内口:横行切开腹膜,腹膜切口上下缘用蚊式钳牵开,提起腹膜切口下缘并向下牵拉,即可找到疝囊内口。⑥还纳疝内容物:找到内口后,如有疝内容物,轻轻牵出确保组织正常予还纳入腹。如有疝内容物被嵌顿,不可用力牵拉以免损伤嵌顿组织,可于腹壁下动脉外侧剪开疝囊前壁,扩大内口将疝内容物复位。观察疝内容物有无坏死,如有肠管坏死改变,做相应处理。⑦修补鞘状突:用蚊式钳提起疝囊内口后缘,在确定无精索血管在内后将疝囊内口后缘与腹膜切口的上缘用丝线连续缝合关闭腹腔,将疝囊内口或鞘状突旷置于腹腔外。疝囊或鞘膜囊均无需做任何处理,如有少量积液,一般在术后可被腹膜自行吸收。
本组病例均采用此术式。也可将疝囊从内环口内提出,于内环外侧将两缘腹膜连同其下的腹横筋膜一并缝合1～2针,使内环缩小到仅容小指尖,以达到修补扩大的内环和腹横筋膜缺损的效果。本组病例有5例行此术式。另有8例患儿术中发现内环口直径>1.5cm,腹壁肌肉有明显薄弱,行加强腹股沟管前壁方法。其方法是在缝合腹膜以后,在腹外斜肌腱膜下面向下分离,显露联合腱和腹股沟韧带,将其间断缝合2～3针。此方法可有效预防复发。⑧逐层缝合腹外斜肌腱膜,皮下组织和皮肤,结束手术。⑨手术时间:一般只需15～30min均能完成手术。⑩术后处理:婴幼儿术后注意切口勿被尿液污染,术后6h可进半流食,3d后离床活动,5d拆线。
2 结果
本组平均手术时间23(15～30)min;平均住院时间5天;40例患儿随访,现无一例复发。
3 讨论
根据小儿腹股沟斜疝的发病机制、生理特点、解剖结构不同的特点,采用此术式与其他术式相比具有以下优点及应注意的情况。①术式优点:保持了腹股沟管的正常解剖关系和保护机制,结扎疝囊于鞘状突之上,达到真正高位结扎疝囊消除鞘状突的目的,而且强调修补内环及其附近松弛的腹横筋膜,达到复发率降低、疗效显著目的。此术式减少了手术步骤,缩短了手术时间,减少了手术创伤,且切口远离会阴部,有效避免了切口感染、不解剖精索无阴囊血肿、输精管及神经损伤而影响孩子的生长发育或导致不育等后遗症,虽经腹但对肠道功能影响小,术后6h即可进食,术后12h多可排气。而且此术式特别适用于解剖关系紊乱的复发性疝,嵌顿时间较长、局部组织肿胀明显的嵌顿疝的手术。②与其他术式相比较:经腹股沟管手术,其结扎疝囊通常不够高位,只加强腹股沟管前壁修补,忽略了对内环修补,致使术后内环口附近的腹横筋膜呈松弛或缺损状态,这些均可导致术后疝复发的可能。而腹腔镜小儿腹股沟疝修补术需要在腹壁切两个小切口并建立人工气腹,手术过程较本方法复杂,手术时间有报道为8～30min[1]及14～37min[2]者,与本术式无差异,且其住院费用相对较高。③注意事项:此术式仅适用于小儿,较大儿童及成人不宜采用。具体儿童年龄现无明确规定。根据我院经验认为患儿最大年龄不宜超过7岁。小于12个月患儿建议先使用疝气带,如无效,疝逐渐增大,内还口扩大明显,避免嵌顿则行经腹疝修补术。严格遵守无菌技术操作,防止腹腔内感染、腹腔积血、术后粘连性肠梗阻并发症出现。手术修补缝合内环口时注意勿损伤精索、腹壁下动脉、肠管等器官组织。缝扎时不宜过紧,以免压迫精索及腹壁下动脉。对于嵌顿性疝还纳疝内容物时,要注意勿损伤疝内组织[3]。
总之,对年龄较小的腹股沟斜疝患儿采用经腹腔内内环口修补的手术方式,不仅方便术者的手术操作,减少后顾之忧,而且利于儿童的生长发育和健康成长。其有住院时间短、费用低、不需特殊手术器械、痛苦小、恢复快的优势,值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 刘衍民,李宇洲,李成昌. 微型腹腔镜小儿疝高位结扎术及临床应用[J]. 中国现代手术学杂志,2000,4(4):251-252.
[2] 唐顺山,唐小林,郑松. 小儿腹腔镜疝内环扎术应用氯胺酮异丙酚复合静脉麻醉分析[J]. 中国现代手术学杂志,2002,6(4):281-282.
[3] 谢树碧. 腹腔内修补小儿腹股沟斜疝的探讨[J]. 现代中西医结合杂志,2008,17(15):2352.
(收稿日期:2010-03-22)
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