胃食管反流病临床进展和中医治疗

来源:用户上传      作者: 赵荣莱

　　[关键词] 胃食管反流病;中医治疗;健脾;和胃;理气降逆;展胸;利膈
　　[中图分类号] R57[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)06(b)-005-03
　　
　　胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)在西方国家十分常见,国内根据北京、上海在18～70岁普通人群中调查,反流症状评分为6分(0～18分)者达8.86%。内镜检查食管下端黏膜有糜烂破损的,称为反流性食管炎(RE);未见黏膜糜烂的,称为非糜烂性反流病(NERD);食管远端黏膜的鳞状上皮被柱状上皮所取代,并有肠化生的称为Barrett食管(BE)。
　　1 胃食管反流病三种疾病形式的关系
　　胃食管反流病是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起食管黏膜损伤,产生食管黏膜炎症。临床出现烧心、反酸、嗳气、咽部如有物堵塞或有梗塞感,甚者吞咽不利或有食物溢出等症状。根据内镜检查分为反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)、Barrett食管(BE)三种疾病形式。其中,NERD最为常见,NERD的定义是出现不适的反流相关症状,但缺乏内镜下黏膜损害的依据,提示GERD症状的严重程度与食管炎症的严重程度并不相关。RE可合并食管狭窄、溃疡和消化道出血,Barrett食管有可能发展为食管腺癌。人们往往将相对少见的严重GERD(如狭窄、溃疡、出血、Barrett食管、经常反胃、气道吸入)喻为“冰山的顶峰”,而绝大部分患者仅有轻度反流,介于两者之间有较重的GERD。传统认为胃食管反流病的演变过程,是从NERD发展为RE,然后演变为Barrett食管,有人提出NERD、RE、Barrett食管是一种疾病谱中三种独立的疾病,每一过程或临床表现,均有独立的发病机制和合并症,相互间没有关系[1-2],但随访研究提示NERD和RE之间,在一定程度上可以相互转变,并非绝然不同的两组疾病[3],美国新出版教科书仍将Barrett食管列为GERD的并发症,并对其高度重视[4-6]。因此,这三种疾病形式之间相互关联和进展的关系,尚需作进一步研究。由于临床上有典型症状的GERD患者,内镜下食管炎检出率未达到50%,因此,食管糜烂或RE是代表GERD食管损伤最常见的后果[3]。正常人出现的生理性反流,不会引起食管黏膜损害。
　　2 GERD的患病率
　　GERD是常见疾病,西欧和北美国家中具有GERD症状的患病率为10%～20%。法国一项全国范围的调查发现31.3%的人曾发生过GERD的典型症状,7.8%每周至少发生一次GERD的典型症状。亚洲报道的GERD患病率通常较低。日本GERD症状的患病率约为6.6%,新加坡社区居民GERD症状的患病率为10.5%,近年来我国学者对北京和上海城乡5 000例问卷调查结果显示,伴有反流症状者分别为10.19%和7.76%,推测GERD的患病率为5.77% ,反流症状评分为6分(0～18分)者达8.86%[7]。本病属动力障碍性疾病,由于包括酸(碱)性胃内容物反流入食管,对食管黏膜刺激引起病变,食管过多的酸或碱暴露,大多由动力改变所致。
　　3 胃食管反流病的治疗及自我保健
　　本病是慢性复发性疾病,发展缓慢,症状时轻时重,有的患者经治疗后症状消失而病变持续,称为隐匿性反流病变(silent reflux lesions)。不可觉察的隐匿病变,对GERD的预后和发展具有潜在的重要性。在比较奥美拉唑(Ome)与雷尼替丁(Ran)治疗后症状缓解的患者中,Ome组产生隐匿性病变者远比Ran组少,而且使生活质量正常化。因此,质子泵抑制剂(奥美拉唑等)的使用,确实在酸反流的处理上,开创了一个新纪元,美国当前常用质子泵抑制剂为埃索美拉唑(Nexium)。中华医学会消化病学分会动力学组制订的《中国胃食管反流病治疗共识意见》(2007年7月,西安)认为,GERD 的治疗目标为治愈食管炎,缓解症状,提高生活质量及预防并发症[3,8]。治疗包括:①改变生活方式,是GERD的基础治疗;②抑制胃酸分泌,主要用抑酸剂(H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂),是治疗GERD的主要措施(包括初始治疗与维持治疗);③选择性使用促动力药物,如胃复安、吗丁啉、莫沙必利;④手术与内镜治疗应综合考虑,慎重决定。
　　国外十分重视改变生活方式,提高患者的自我保健意识,如抬高床头、睡前3 h不再进食、进食后不要马上运动,戒烟、戒酒、减肥,避免高脂肪食物,酸性饮食,刺激性食物及减少摄入可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物,如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜及咖啡因饮料等[4-5],当然也可采用胃黏膜保护剂(CBS,sucralfate,丽珠得乐)保护食管黏膜[1]。
　　4 中医对本病认识和治疗[9-10]
　　4.1 本病属于中医“嘈杂吞酸”、“呕吐”、“梅核气”、“郁证”、“反胃”、“气噎”等范畴
　　这类患者主要表现有烧灼感(俗称“烧心”)、胸膈满闷、嗳气频作、咽紧不利,有梗塞感,反酸、反食,甚或胸背胀痛、吞咽难下,严重时气塞胸中,膈咽不通。胸骨下烧灼感是GERD的主要症状,对烧心一般责之于郁热伤及阴分,或素秉营阴不足;若脾胃虚,元气不足,使心火、相火、七情郁结之火从中焦逆乘上焦,客于膻中,即李东垣所说的阴火上乘;对吞酸认为是胃中浊气与阴火结合,反流至咽部而吞酸;胃热,胃冷均可引起反酸,胃热上壅,胃脘多灼热,胃寒则厥气上逆,食已吞酸,胃脘冷痛,肝郁气滞或肝郁化火,横逆犯胃,也可吞酸。笔者观察到胸膈痞满,嗳气频作与咽不利,咽如梗常同时并见,往往嗳气后胸痞得减,咽部舒畅,异物感可消失。气塞胸咽在《诸病源候论》中称为气噎,认为是“寒气填于胸膈”,李东垣说,“胃病者,腹胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下。”“夫咽者,咽物之门户,膈者上焦胸中心肺之分野。不通者,升降之气,上下不得交通。”“气不交通,最为急证,不急去之,诸变生矣。”故气塞胸中,膈咽不通,属于急证。胸痞满,若嗳气或太息后减轻者,为气滞胸满;湿阻上焦,胸噫不舒;胸阳不运,胸背痞满而胀。嗳气指胃中浊气上逆,经食管由口排出,其声沉长,与气郁、湿阻、食滞有关。脾胃气虚,清气不升,浊气不降,肺失清肃,胃失和降,均可引起嗳气。咽部发紧,如有物梗,有吐不出、咽不下等感觉,与情志有关,称“癔球症”,中医称为“梅核气”,为肝肺气郁或痰气交阻所致,梅核气虽系独立病证,但为GERD的常见表现之一。
　　4.2 病因、病机
　　本病病因、病机为虚中夹实和气逆。虚是脾气阳或气阴虚,胸阳不运或胸阳失展,实是气、食、湿、痰、浊、瘀、寒、热等,滞于胸膈,气机逆而向上。
　　气逆为气机逆上的病机,如《素问举痛论》说,“怒则气逆”,《素问宣明五气》说,“胃为气逆”;临床以肺胃之气上逆和肝气升发太过的病变为多见。胃气宜和降,失于和降而反上逆,则出现呃逆、嗳气、恶心、呕吐;若肝气升发太过,气火上逆可见头痛、眩晕、昏厥、呕血,若郁怒惊恐,肝经气机逆乱,可见气从少腹上冲胸咽,这些表现与本病的症状颇为相似。
　　4.3 常用治法
　　中医临床常有肝胃不和,肝气犯胃,肝郁脾虚,脾胃虚寒,脾虚气滞,胃气上逆,胃寒浊逆,痰气(湿)交阻,湿热,气虚(气滞)血瘀,胃阴不足,肝胃郁热,寒热错杂等证型。辨证施治对气郁气滞(肝胃不和)证,多用柴胡疏肝散、柴平汤、木香调气散等疏肝解郁,和胃通降;对胃热(肝胃郁热)证,用桔皮竹茹汤、左金丸清泻肝胃;对湿热证,用霍香正气散合平胃散、清化湿热兼以和胃;对脾虚气滞证,用香砂六君子汤、丁香柿蒂汤或四君子汤合吴茱萸汤,健脾温中,和胃降逆;对胃阴不足证,用甘露饮、益胃汤或丹栀逍遥散润养胃阴,稍加微辛理气以和胃;对痰气交阻证,用半夏厚朴汤理气解郁,化痰散结;对血瘀证,用血府逐瘀汤行气化瘀,或用启膈散加活血药;对寒热错杂证,用半夏泻心汤、左金丸寒热并调,辛开苦降。

　　4.4 治疗体会
　　笔者近年接诊本病患者颇多,在衷中参西的基础上,从脾胃入手,调脾之升运,促胃之和降。脾气健则清阳得升,运化有力,胸阳可展,膈中寒气可消;理气降气以和胃气,胃气和则膈气随胃气而降,浊阴得消,气逆自平,膈咽可利,且胸阳脾气助推食管蠕动,使反流于食管的内容下行。常用苍术健脾运脾以升清,瓜蒌宽胸利气散结,薤白温阳散结,吴萸、丁香温膈胃以散寒气,展胸阳以治冷膈;吴茱萸下泄寒气如神,擅治寒在咽嗌,胸膈不利,配黄连为左金丸意;吴茱萸、黄连之苦寒,丁香、柿蒂之苦平,寒热兼济以降气,木香、梭罗子理气宽胸,香附生用上行胸膈理气,青皮疏肝泄肺,破滞气,石斛生津,以制丁萸之辛温。湿阻者加藿香、菖蒲,血瘀者加当归、川芎、莪术,食积者加鸡内金、焦三仙。全方健脾温肾,舒展胸阳,升清降浊,和胃降逆,快膈宽胸。现举2例:
　　患者1,男,38岁,干部,1998年5月15日来诊,患者有消化不良史,近4～5个月,感胸闷气促,烧心反酸,嗳气频频,咽如有物梗,无反食,脘腹发胀,大便偏干,2～3 d一行,在本市某医院行胃镜检查为慢性浅表性胃炎,食管下端稍模糊,用洛赛克治疗有效,停用后又反复,故来诊,食欲尚可,不敢多吃,吃稍多就不舒服。苔白,脉弦。证属:胸阳失展,胸膈气机不利;治宜:温展胸阳,快膈宽胸,调理气机;药用组成:苍术15 g,瓜蒌20 g,薤白10 g,丁香5 g,木香10 g,吴茱萸3 g,黄连3 g,焦三仙30 g。
　　用药2周后症状缓解,1个月症状基本消失,未再用西药。
　　患者2,女,15岁,中学生,2007年4月18日由父母陪同来诊,2007年2月以来,胸闷胃满,胸背胀痛,嗳气声响,反酸,烧心,不思饮食,食后胸闷更明显,并有反食,脘腹怕冷。当时准备中考,思想紧张,胃镜检查为慢性浅表性胃炎,食管黏膜正常,上消化道造影,未见明显病变,情绪不安,稍显烦躁,大便稍干,月经一年多未来,苔白,脉细。证属:脾虚胸阳不展,膈气不利;治宜:健脾展胸,温阳利膈;药用组成:薤白10 g,苍术15 g,木香10 g,乌药10 g,丁香5 g,吴茱萸3 g,黄连3 g,陈皮10 g,姜半夏9 g,竹茹10 g,刀豆10 g,枳壳10 g,厚朴10 g,焦三仙30 g。
　　用药2周后效果不明显,嘱其安定情绪,正确对待中考,并在胃部作热敷,避免生冷油腻、酸甜辛辣及刺激性食物,坚持守方治疗,再2周复诊,症状有减轻,以后每2周来诊一次,症状明显减轻,6月份以后,一直未再来诊。2007年11月25日复诊,患者症状一直未发作,食欲很好,进食后也不难受,面色好转,体重增加,月经已行,经期正常,其间经过中考、军训,已考上重点高中。患者于2008年5月去欧洲某国,作中学生对口交流2周,情绪较高,症状也未发作。
　　5 结语
　　本文介绍当前对胃食管反流病三种疾病形式之间关系的认识,认为它们之间相互关联和进展的关系,尚需进一步研究。本病属于中医“吞酸”、“呕吐”、“郁证”、“反胃”、“气噎”等范畴,病因病机为虚中夹实和气逆。笔者治疗本病,从脾胃入手,调脾之升运,促胃之和降。脾气健则清阳得升,运化有力,胸阳可展,胃气和则膈气随胃气而降,气逆平则浊阴得消,膈咽可利,从而取效。
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　　(收稿日期:2010-05-11)

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