剖宫产手术麻醉5 126例分析

来源:用户上传      作者: 莫家全,黄 坚,麦伟良,唐 波,张敏森

　　[摘要] 目的:比较各种麻醉方法在剖宫产中应用的优劣及其管理。方法:对5 126例剖宫产手术麻醉进行回顾性分析。结果:急诊剖宫产麻醉方法首选腰-硬联合麻醉最为合适,择期剖宫产麻醉方法首选连续硬膜外麻醉。结论:剖宫产手术麻醉首选椎管内麻,保持孕妇血液循环稳定和控制麻醉平面及尽量避免选用对胎儿有影响的药物是保障母婴安全是关键。
　　[关键词]剖宫产;腰-硬联合麻;连续硬膜外麻醉;麻醉分析
　　[中图分类号] R714 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(a)-252-02
　　
　　我院2000年1月~2009年12月共实施剖宫产手术5 126例,由于剖宫产手术牵涉到母子安全,而且有其特殊的生理病理特点,选择适当麻醉方法和术中管理好非常重要,现将我院近10年的剖宫产手术麻醉情况分析如下:
　　1资料与方法
　　1.1一般情况
　　产妇年龄18~41岁,平均25.5岁;孕期33~42周,体重48~92 kg,并发妊娠高血压综合征762例,并发重症肝炎3例,合并糖尿病8例,合并急性心功能不全5例,急诊剖宫产4 380例。
　　1.2麻醉方法
　　①采用局部麻醉5例,主要是产妇因大出血休克行椎管内麻有禁忌证,由手术医生使用1%普鲁卡因局部浸润,充分补液,娩出胎儿后辅助适量氟芬合剂抑制腹膜反应。②采用连续硬膜外阻滞麻醉1 904例,行T12~L1或L1~2间隙穿刺置管3 cm,成功后给予2%利多卡因3 ml试验剂量,确认硬外导管位置后根据麻醉平面推注剂量为10~15 ml(3-3-4-5)药量,麻醉药为0.75%盐酸罗哌卡因或0.375%盐酸布比卡因+1%盐酸利多卡因注射液,麻醉平控制在T6~S2之间,若麻醉效果不佳,娩出胎儿后静脉辅助氟芬合剂或氯胺酮20~50 mg完成手术,术后根据需要留置镇痛治疗。③采用腰硬联合麻醉3 211例,选取L2~3或L3`4间隙穿刺成功后,蛛网膜下腔以1 ml/8 s的速度注入0.5%布比卡因注射液10~12 mg或0.50%~0.75%盐酸罗哌卡因注射液10~12 mg,然后向头端置管3~4 cm,平卧位,调整麻醉平面在T6以下,若麻醉平面不够或麻醉已超过1 h则硬外追加0.75%盐酸罗哌卡因注射液3~5 ml,术后根据需要留置镇痛治疗。④采用气管插管全麻6例,丙泊酚1~2 mg/kg,维库溴铵0.8~1.0 mg/kg,芬太尼0.1 mg诱导。术中采用吸入异氟烷维持麻醉。术中常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SaO2)和心电图(ECG)变化。如心率低于50次/min则给予阿托品0.2 mg,血压低于基础值20%则左侧倾斜15°,并加快补液和给予升压药。
　　2结果
　　5 126例麻醉中除1例因术前合并自发性脑出血死亡外均痊愈出院,无出现麻醉意外和严重并发症,有8例产妇腰硬联合麻醉后出现臀部小部分或一侧下肢部分感觉减退现象,经对症治疗后恢复。5例局部麻醉的产妇因自身情况差都勉强完成手术,但产妇表现较为痛苦,若非得以绝对不能使用此麻醉方法。1 904例连续硬膜外阻滞麻醉产妇中麻醉效果良好1 582例(83%),对产妇生理干扰小、循环相对稳定,322例(17%)麻醉效果欠佳,其中需要辅助氟芬合剂或氯胺酮20~50 mg完成手术。3 211例腰-硬联合麻醉中有3 202例麻醉效果良好,起效迅速,但产妇循环变化剧烈,虽然经使用胶体液500~1 000 ml预先扩容,但仍需使用升压药升压产妇有2 685例(约84%),有9例因腰麻穿刺失败需改为硬膜外麻醉。6例采用气管插管全麻均麻醉顺利娩出胎儿,一例因术前合并自发性脑出血死亡,其他母婴平安。另外腰-硬联合麻醉使用盐酸罗哌卡因腰麻明显优于使用布比卡因。
　　3讨论
　　3.1麻醉方法的选择
　　3.1.1局部浸润麻醉由于麻醉效果及肌松作用差,产妇身体上极度痛苦,除非孕妇情况非常危急,有立即危及母婴安全的情况且孕妇身体状况非常差的前提下采用,否则不轻易使用。
　　3.1.2硬膜外阻滞麻醉根据孕妇生理改变及母婴安全的考虑,选择诱导缓慢的硬膜外阻滞麻醉,其血压波动小,麻醉平面相对可控,是一种安全有效的麻醉方法。我院麻醉科在2002年前剖宫产麻醉大部分采用硬膜外阻滞,虽然存在起效慢、部分产妇麻醉阻滞不够完善和肌松欠理想等缺陷,但是据观察剖出婴儿后产妇的血压会比较平稳,神经系统并发症较低,使用血管活性药和输液量均明显少于腰-硬联合麻醉,虽然现时剖宫产手术麻醉有硬膜外阻滞被腰硬联合麻取代的趋势[1-3],但现时受社会因素影响,非急症剖宫产越来越多,因此对于择期剖宫产采用连续硬膜外麻醉较为合适。
　　3.1.3腰-硬联合麻醉腰-硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点,具有起效快、用药量少、阻滞完善等优点,且麻醉时间不受限制、头痛的发生率低,有人把它作为剖宫产术的首选麻醉方法[4],国内学者文亚杰等对10 396例剖宫产采用腰硬联合麻醉,认为其效果确切、并发症少、循环基本稳定[5]。但其亦存在不足之处,有学者认为腰-硬联合麻醉操作繁琐,麻醉平面需要调节,常见的并发症低血压、心动过缓、恶心、呕吐等,多与交感神经被阻滞有关,而且手术后头痛可能与腰麻脑脊液丢失造成的低颅压有关[6]。笔者观察,腰-硬联合麻醉后低血压最常见,即使麻醉平面在T6以下,孕妇由于仰卧位低血压综合征,麻醉后血压容易下降,但有相当一部分产妇娩出胎儿后在子宫出血不多的情况下血压仍然难以维持稳定,极有可能与交感神经被阻滞有关;而术中补液量腰-硬联合麻普遍较硬膜外阻滞多1/3(胶体液和晶体液),使用升压药的产妇例数亦大大多于使用硬膜外阻滞的产妇;至于腰-硬联合麻醉头痛发生率极低,主要是采用了25G的新型腰麻穿刺针(笔针式)。所以笔者认为急诊剖宫产要尽快结束分娩,首先选用起效快的腰硬联合麻醉较为合适,但必需要注意的是,要及时扩容,麻醉后注意体位和应用收缩血管药物防止腰麻后的低血压;另外要引起警惕的是,随着腰硬联合麻醉在产科的广泛应用,麻醉后出现截瘫等严重并发症也时有所闻,原因较为复杂,是操作还是药物或其自身存在疾病,这些都是使用腰-硬联合麻醉所顾虑的。
　　3.1.4气管插管全麻全身麻醉由于使用镇静药、镇痛药、肌松药及吸入麻醉药等药物,由于要顾及婴儿的安全,始终有所顾忌,尤其担心麻醉镇痛药和肌松药对新生儿呼吸的影响,因此除非不得以都不会采用,例如心肺功能不全,昏迷患者,椎管内麻醉禁忌或区域麻醉困难或失败。据有关研究报道,琥珀酰胆碱、维库溴胺等通过胎盘的量有限,低浓度挥发性麻醉药(如0.5%氟烷、0.75% 异氟醚或1%安氟醚或七氟烷可保证胎儿氧合和降低产妇术中知晓率,同时不增加新生儿抑制,可在剖宫产术时安全使用[7]。但芬太尼是全身麻醉时重要的辅助用药,起效快、作用时间短、胎盘转运快,会对新生儿产生影响。从本组6例全麻剖宫产中观察到,新生儿出生时的评分(1 min)明显较差,经辅助呼吸和脐静脉推注纳络酮后情况转好,其原因可能与使用芬太尼的量较大(2 μg/kg)有关,娩出后应适当增加挥发性麻醉药浓度,并给予阿片类或丙泊酚以维持足够的麻醉深度。

　　3.2腰-硬联合麻醉药物的选择
　　我科自2003年开始腰硬联合麻采用0.50%~0.75%盐酸罗哌卡因注射液10~12 mg作为腰麻,由于罗哌卡因具有低心脏毒性、低神经系统毒性、低浓度时可产生感觉和运动神经阻滞分离等特点,其麻醉效果明显好于布比卡因,我们观察到孕妇采用罗哌卡因腰麻后即将麻醉平面高达T4也极少会出现胸闷、呼吸困难,而布比卡因在麻醉平面到T6时都极易出现胸闷、呼吸困难,至于这两种麻醉药腰麻时其他并发症如低血压、恶心呕吐等未见明显差别,术后下肢神经功能障碍发生率罗哌卡因较布比卡因明显降低[5]。因此与布比卡因相比,罗哌卡因用于剖宫产手术麻醉安全有效,与同效剂量布比卡因相比较,麻醉恢复快,不良反应较小[8]。所以我们认为腰硬联合麻醉首选盐酸罗哌卡因注射液。
　　3.3妊娠高血压综合征剖宫产的麻醉选择
　　妊高征是孕产妇特有的一种全身性疾病,多发生在妊娠20周以后至产后48 h,临床上主要表现为水肿、高血压、蛋白尿三大症候群,重度患者伴有头痛、眼花,甚至抽搐、昏迷。病变进行缓慢时,可致胎儿宫内生长发育迟缓,病变急剧时,可致胎死宫内,严重时导致胎盘早剥。因此,为了避免严重并发症的发生,应适时采取手术终止妊娠。硬膜外麻因其血压波动小,麻醉平面相对可控,目前国内倾向于采用硬膜外麻醉[9],不过有人研究后认为腰-硬联合麻醉能安全、有效地用于妊高征剖宫产手术麻醉[10],据我们的经验,只要适当扩容,合理应用血管活性药,减小腰麻用药量,控制麻醉平面在T6以下,硬膜外辅助加药保证足够的平面,腰-硬联合麻醉用在妊娠高血压综合征剖宫产时的循环是平稳的,若没有禁忌证,可以首先选用。
　　剖宫产手术无论采用何种麻醉,保持孕妇循环稳定和控制麻醉平面及尽量避免选用对胎儿有影响的药物是保障母婴安全是关键。
　　[参考文献]
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　　(收稿日期:2010-03-17)

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