超声和宫腔镜联合检查对围绝经期异常子宫出血的诊断价值
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【摘要】 目的 探讨超声和宫腔镜检查对围绝经期异常子宫出血的诊断价值。方法 126例围绝经期异常子宫出血患者， 回顾性分析其应用超声和宫腔镜检查的诊断价值。结果 宫腔镜对宫内病变的诊断正确性达100%， 但是只能发现病灶， 不能做出最后的诊断；超声检查可提示子宫内膜厚度， 但不能做出病因诊断。结论 对围绝经期异常子宫出血患者， 可先行超声检查了解子宫及盆腔的情况， 再在宫腔镜下有针对性地刮宫， 进行组织病理学检查。
【关键词】 围绝经期；异常子宫出血；超声；宫腔镜
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.007
【Abstract】 Objective To investigate diagnostic value of ultrasound combined with hysteroscopy for perimenopausal abnormal metrorrhagia. Methods There were 126 patients with perimenopausal abnormal metrorrhagia. Diagnostic value of ultrasound combined with hysteroscopy was retrospectively analyzed. Results The accuracy of hysteroscopy in diagnosis of intrauterine lesions was 100%， but it could only find the lesion rather than making the final diagnosis. Examination by ultrasound could show endometrial thickness， while it could not provide diagnosis of pathogenesis. Conclusion Ultrasound can be applied for perimenopausal abnormal metrorrhagia patients to show their uterus and pelvic cavity status， followed by hysteroscopic curettage for histopathological examination.
【Key words】 Perimenopausal period； Abnormal metrorrhagia； Ultrasound； Hysteroscopy
围绝经期异常子宫出血的发病率较高， 疾病性质较难判断， 因此临床诊治的难度较高。随着我国经济的发展和女性寿命的普遍延长， 近年来老年医学的发展非常迅速， 围绝经期异常子宫出血已成为现代围绝经期医学的重要研究课题之一。本院2013年7月～2014年9月对诊治的126例围绝经期异常子宫出血患者进行超声和宫腔镜检查并与子宫内膜病理检查的结果进行比较， 旨在探索围绝经期异常子宫出血病因的最佳诊断方法。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2013年7月～2014年9月本院共对126例就诊的围绝经期异常子宫出血药物治疗效果不佳的患者进行超声和宫腔镜检查， 就诊年龄平均（48.73±9.31）岁。
1. 2 方法
1. 2. 1 超声检查 采用日立HIVISION Preirus（二郎神）高端彩色多普勒超声诊断仪， 腹部探头频率3.5～5.0 MHz， 阴道探头频率6～10 MHz；每例患者均行经腹+经阴道超声检查， 探测双层子宫内膜厚度和盆腔情况， 主要包括测量子宫体的形态和大小（子宫的长、宽、厚3个径线， 探查盆腔内有无占位性病变， 确定病变的部位、大小及与邻近脏器的关系）。
超声检查的诊断标准[1]：①正常标准：子宫内膜线居中， 连续， 回声均匀， 厚度<10 mm， 无局部不规则增厚和宫内占位性病变；②异常标准：以双层子宫内膜厚度≥10 mm， 或内膜不连续， 或宫腔内有占位性病变。
1. 2. 2 宫腔镜检查 患者经超声检查后3 d内行宫腔镜检查。采用日本Olympus硬镜， 膨宫机为上海产Bwp-ⅢB宫腔气腔仪， 配有成套的成像系统及冷光源， 水压保持90～110 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）， 流速250～350 ml/min， 选用生理盐水做膨宫介质。宫腔镜探查宫颈管、子宫前后壁、子宫底部、两侧子宫角部和宫腔内情况， 观察宫腔形态、深度、黏膜色泽及厚度。最后根据宫腔镜探查情况做出宫腔镜下诊断， 宫腔镜诊断标准按冯缵冲等[2]的标准， 宫腔镜检查后选择性刮取子宫内膜进行组织病理学检查。
2 结果
2. 1 超声检查 子宫内膜厚度<10 mm 49例， 子宫内膜厚度≥10 mm或宫腔内占位实性团块的77例， 其中子宫内膜增殖症54例， 萎缩性子宫内膜炎2例， 黏膜下子宫肌瘤5例， 子宫内膜息肉4例， 可疑子宫内膜癌12例。见表1。
2. 2 宫腔镜检查 宫腔镜检查显示：子宫内膜正常35例， 其中4例宫内节育器异位， 子宫内膜增殖症功能失调性子宫出血53例， 黏膜下子宫肌瘤6例， 子宫内膜息肉7例， 萎缩性子宫内膜炎16例， 可疑子宫内膜癌9例。见表1。
2. 3 病理检查 将宫腔镜下诊断子宫内膜增殖症功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、萎缩性子宫内膜炎及可疑子宫内膜癌的共85例患者均在宫腔镜下取材送病理。病理检查结果见表1。
3 讨论
3. 1 单纯超声检查对围绝经期异常子宫出血诊断的优势和局限性 本资料中126例患者均进行超声检查子宫内膜厚度和宫腔内异常回声， 其中77例患者超声检查提示子宫内膜厚度≥10 mm或宫腔内占位实性团块， 上述患者宫腔镜检查均发现异常。超声检查的优点是操作简单便捷， 患者无创伤无痛苦， 操作可重复进行， 费用不高， 患者易接受， 有很好的临床应用价值。但不足之处是超声检查只能提示萎缩的子宫内膜厚度， 无法做出病因学诊断。而且超声对宫颈管疾病、较少的黏膜下子宫肌瘤和子宫内膜息肉等的诊断有欠缺， 漏诊率高。有学者建议对绝经后阴道出血， 子宫内膜厚度<10 mm的患者， 应避免诊断性刮宫等不必要的手术治疗， 予以定期超声检测子宫内膜厚度， 待子宫内膜厚度≥10 mm再行宫腔镜检查[3， 4]。 3. 2 本资料中共对85例患者进行了病理学检查， 其中， 4例宫腔镜下诊断萎缩性子宫内膜炎因未能刮出内膜组织或活检内膜组织过少， 无法做出病理诊断， 1例镜下见子宫黏膜下肌瘤， 而诊刮时无法采集到肌瘤标本， 故病理检查未能做出诊断。宫腔镜下可疑子宫内膜癌， 但需要病理学诊断做最后的证实。宫腔镜检查加诊断性刮宫对早期宫颈管及子宫内膜疾病的诊断起了很大作用。虽然宫腔镜下只能发现病灶而不能对患者做最后诊断， 但由于其直观性及定点活检， 对宫内病变的准确性几乎可达100%， 使诊断性宫腔镜结合组织病理学检查成为围绝经期子宫内膜评价的最佳标准已日渐盛行。
对绝经后子宫内膜出血及子宫内膜炎， 诊断性刮宫往往刮不到组织， 而宫腔镜检查可在镜下直接诊断， 往往可免去活检， 更不必诊刮， 文献检索以往报道有关宫腔镜对绝经后子宫内膜出血妇女检查的结果可以看出， 接近1/2或1/2以上的妇女绝经后子宫出血的原因为萎缩性子宫内膜炎。
围绝经期症状起因于卵巢功能衰退， 是妇女自生殖年龄过渡到无生殖能力年龄的生命阶段， 包括从出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起， 至最后1次月经后1年。我国城市妇女平均绝经年龄49.5岁， 农村47.5岁， 仅10%的妇女是月经突然停止， 多数妇女绝经前后有个过渡， 平均过渡期为4年[5]。
综上所述， 对异常子宫出血的围绝经期妇女可先行超声检查以了解子宫及盆腔情况， 当超声检查正常时可临床观察， 若超声检查异常需行宫腔镜检查， 再在宫腔镜的检查下同时有针对性地刮宫， 进行组织病理学检查， 避免遗漏、误诊， 超声联合宫腔镜检查已成为诊断围绝经期异常子宫出血病变的金标准[6]。
参考文献
[1] 吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学 .第3版.天津：天津科技翻译出版公司， 2003：331.
[2] 冯缵冲， 黄玉莲， 姜克让， 等.宫腔镜检查术.上海：上海科学技术出版社， 1988：54.
[3] 谷春霞， 何方方， 向红， 等. 阴道超声测量子宫内膜厚度用于内膜病变的鉴别诊断. 中华妇产科杂志， 1994， 29（12）：720-723.
[4] 罗启东， 陈湘云.宫腔镜检查对绝经后子宫出血的诊断价值.中华妇产科杂志， 1989， 24（3）：1502-1526 .
[5] 张建民， 黄受方. 女性生殖道病理学. 北京：人民军医出版社， 2009：317-318.
[6] 夏恩兰.妇科内镜学 .北京：人民卫生出版社， 2001：81.
[收稿日期：2015-03-16]
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