针药结合从肝论治玫瑰痤疮的理论探析

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　　摘要：玫瑰痤疮是一种累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。该病以阵发性潮红、持久性红斑、丘疹脓疱、肥大增生性改变为主要表现，常伴有面部干燥、瘙痒、灼热、刺痛等不适症状。中医认为，本病由于外感风邪湿热，素体热盛，热邪侵袭鼻及面部而发，治疗的重点在于清热凉血、软坚散结、疏肝健脾。总结以往中医辨证论治方案，从肝论治入手，以面部针灸刺络放血等方法、配合加味逍遥汤治疗玫瑰痤疮。临床取得较满意效果，笔者以从肝论治机理出发，探寻治疗玫瑰痤疮的有效方法。
　　关键词：玫瑰痤疮;从肝论治;中医药疗法
　　中图分类号：R758.73   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2019）09-0091-03
　　 玫瑰痤疮（Rosacea）是一种累及面部血管及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病[1]。该病以阵发性潮红、持久性红斑、丘疹脓疱、肥大增生性改变为主要表现，常伴有面部干燥、瘙痒、灼热、刺痛等不适症状。该病在西方人群中的患病率达2.0%～12.3%，我国尚缺乏大规模的流行病学调查。该病的病因尚不十分明确，发病机制较为复杂，临床治疗常缺乏针对性，病情迁延难愈，给患者身心健康带来极大影响，成为了医学界及美容界关注的热点问题。
　　过去国内教科书及很多皮肤病专著将“玫瑰痤疮”称为“酒渣鼻”，致使很多医生误认为只有“鼻部发红、肥大”的表现才是“酒渣鼻”。玫瑰痤疮的临床表现具有多样性，真正发展为鼻赘的患者仅在少数，使临床医生对该病的认识存在误区，并与过敏性皮炎、敏感性皮肤、激素依赖性皮炎的界定含糊不清，導致治疗方法混乱，错误的治疗方法及不当的皮质激素外用又会诱发、加重病情，故加强对该病的认识至关重要。目前认为该病的发生机制可能是在一定遗传背景基础上，由多因素诱导的以天然免疫和血管舒缩功能异常为主导的慢性炎症性皮肤病[2]。其发病机制主要与天然免疫功能异常、神经免疫相互作用、多种微生物感染、皮肤屏障功能障碍以及遗传因素相关[3]。相关研究发现与寻常痤疮和单纯油性皮肤的人群相比，玫瑰痤疮患者存在明显的屏障功能受损[4]。
　　中医辨证施治对于顽固性疾病常有明确的疗效，且不良反应率低。中医认为，本病的发病于外感风邪湿热，素体热盛，热邪侵袭鼻及面部而发，治疗的重点在于清热凉血、软坚散结、疏肝健脾。笔者从从肝论治法的治疗机理以及玫瑰痤疮的发病机制出发，初探两者联系，希望为此治疗方案梳理出理论依据。
　　1 中医从肝论治
　　1.1 五行及脏腑关系论从肝论治 肝为风木之脏，主疏泄，主脏血，并协助调畅情志活动[5]。肝在结构上与多脏相关，其脉上肺，挟胃连心，在五行中，其母为肾，其子为心，故敢居于水火之间，为阴尽阳生之脏，既藏有形之血，又藏无形之气。周学海《读书随笔》云：“肝者，贯阴阳，统气血，握升降之枢。”故肝的疏泄是维持脾胃升降、消化水谷精微、促进气血运行、协调水液代谢、调理冲任二脉的保证。肝主疏泄、藏血，则阴血疏布有序，脏器得以滋养，从而五脏坚固，百病不生。若肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，则五脏功能紊乱，热、湿、痰、瘀乃生，阻滞经脉，郁于肌肤，而发为本病。肝疏泄失司在发病过程中也起到了重要作用[6]，玫瑰痤疮患者以中年女性居多，来自家庭、社会的压力及体内雌孕激素的改变易引发焦虑、抑郁的情绪，肝气郁滞，气机不畅，血行瘀阻，表现为胸闷、痛经、月经后期、舌紫暗、脉弦涩，皮肤脉络瘀阻，表现为皮损暗红、甚则出现肥大增生性改变;肝气郁滞日久可化热生火，火热随肝经上炎，血得热而上行，亦可表现为面部潮红、毛细血管扩张、不寐、多梦，心烦急躁等肝郁化火之证。此外肝失调达横乘脾土，脾胃运化失常，使得痰湿更易积聚，疾病趋于复杂。情志因素贯穿于整个玫瑰痤疮的发病过程，可使玫瑰痤疮诱发加重。
　　1.2 从经络循行论从肝论治 从经脉循行上看，《灵枢》云：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额。其之者：从目系下颊里，环唇内”、“肺手太阴之脉：起于中焦……从肺系，横出腋下”、“胃足阳明之脉：起于鼻，交额中……下循鼻外”、“脾足太阴之脉……上膈挟咽……脾之大络：出渊腋下三寸，布胸胁”、“心手少阴之脉……其支者从心系，上挟咽，系目系”，肝经循行经过颜面部，并与肺、胃、心、脾经脉纵横相连，而经脉是气血运行的通道，肝经经脉之气的通畅、郁滞亦可影响他经经气运行，使得肺、脾、胃等脏腑经脉气血运行不畅，影响脏腑功能发挥，不通而为病。故而调畅肝经经气，积极使用疏肝理气之法有助于疏通颜面局部和周身经络气血，可以增强临床疗效。
　　中医经络学说之皮部理论认为，皮部是十二经脉在皮肤的分区，是十二经脉功能反映于体表的部位，也是十二经脉之气散发所在。因此当经络发生病变时可在皮肤产生相应的临床表现，皮肤受邪亦可影响经络功能，甚至经孙脉—络脉—经脉而内传脏腑。正如《素问·调经论》云：“先客于皮肤，传之于孙脉，孙脉满则传于络脉。”中医认为，本病属“酒糟鼻”范畴，多由痰湿、湿热、热毒或火毒等病理因素导致，使得体内升发之气上蒸于面部而不得畅达，郁于皮肤，侵袭鼻及面部，皮脂分泌物过盛，毛窍阻塞而发。因此，调和气血，软坚散结，清除病理产物，是治疗的根本大法。这些与刺络放血法的原则、治疗机理及临床多用于实证、热证不谋而合。从而可见，应用刺络放血疗法治疗玫瑰痤疮可达到泄热解毒、调和气血、活血祛瘀、通经活络、消肿止痛，预期获得临床满意疗效。
　　1.3 从气血关系论从肝论治 清代唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》中说：“水化于气。”《张氏医通·诸血门》说：“气不耗，归精于肾而为精;精不泄，归精于肝而化清血;血不泄，归精于心，得离火之化而为真血。”《医论·三十篇》云：“血不独生，赖气以生。”以上说明气能生精血，而肝主疏泄，调节气的升降出入，直接影响气的运动，若气行逆乱，则可导致津液、血行异常，出现“气逆则血溢，气陷则血泄……”（《马培之医案论精要》）、“气滞则水滞”（《医经溯洄集》）等病理状态。而《温病条辨》有云：“血滞者，调其气而血自通;血外溢者，降其气而血自下。”清代唐宗海也有“治气即是治水”之论，故而治疗津液、血行异常为患的疾病，应采用理气之法。 　　酒渣鼻初病表现为红斑、毛细血管扩张（血热），中期丘疹、脓疱（湿热），后期鼻赘（气滞血瘀），为典型的气血津液逆乱为病，应以调畅气机为治疗之枢要[7]，疏肝理气之法应贯穿治疗的始终。
　　1.4 加味逍遥汤方义 本科采用加味逍遥汤加减，由柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、荆芥及陈皮等中药组成，为纯中药制剂，方中柴胡疏肝解郁，以和肝用;当归、白芍养血活血，以养肝体，三药共为君药;栀子清上、中、下三焦之火，清热解毒，丹皮凉血散瘀，两药清解郁热共为臣药;白术、茯苓、甘草健脾祛湿为佐药;薄荷辛凉升散，助柴胡疏肝透热，且有引诸药入肝经之意，为使药。全方疏肝清热，健脾养血，能有效清除热邪，恢复机体气血调达[8]。
　　2 玫瑰痤疮的现代医学认识
　　2.1 发病机制及高危因素 对于玫瑰痤疮的发病机制中，与玫瑰痤疮发生发展有关的因素包括免疫反应、微生物的增多以及神经血管功能失调等。免疫学发病机制[3]涉及固有免疫反应异常，包括皮损处LL-37[9]、（激肽释放酶）KLK5、TLR2表达的增多、炎性体的活化以及肥大细胞的参与等，适应性免疫机制也参与其致病过程[10]。玫瑰痤疮的发病机制十分复杂，其中免疫调节机制发挥了重要作用。在诱发因素作用下，免疫调节分子和免疫细胞通过不同途径活化，引发一系列炎症级联反应，包括释放炎性细胞因子、趋化因子，诱导血管生成等，从而导致疾病的发生。
　　在玫瑰痤疮的危险因素分析上吴琰瑜等[2]通过观察200例玫瑰痤疮患者的发病因素，发现高温、皮肤屏障功能受损、甜食、便秘、情绪等是玫瑰痤疮发生的高危因素。
　　2.2 与皮肤屏障的关系 在玫瑰痤疮与皮肤屏障关系的研究中，流行病学前瞻性研究发现，玫瑰痤疮患者更容易对接触物发生非特异性的接触性过敏反应。一项皮肤刺激研究显示，玫瑰痤疮阳性率远高于正常。玫瑰痤疮患者中，66.7%主诉有烧灼针刺感，66.7%表示存在皮肤干燥，乳酸刺激试验阳性率高达46.7%。以上研究结果提示玫瑰痤疮患者可能存在屏障功能的异常。吴艳等[11]的一项研究中测定了包括角质层含水量、经皮水分丢失（TEWL）、pH值在内的多个生理指标，并且比较了玫瑰痤疮患者皮损处与非皮损处、寻常性痤疮、油性皮肤上述指标的差异，结果显示，玫瑰痤疮患者的皮肤生理指标明显异常，表现为角质层含水量的下降、TEWL的升高以及pH的升高。上述异常在玫瑰痤疮患者的非皮损处也非常明显，而在皮损处则更为突出。提示玫瑰痤疮患者在临床上典型皮损出现之前便可能存在皮肤屏障功能的异常，这些异常可能随着病情的发展而加剧。提示玫瑰痤疮患者在临床上典型皮损出现之前便可能存在皮肤屏障功能的异常，这些异常可能随着病情的发展而加剧。
　　2.3 治疗 玫瑰痤疮的治疗[12]上，玫瑰痤疮药物治疗包括抗生素类、维A酸类、免疫抑制剂、α 肾上腺素受体激动剂、抗幽门螺杆菌药物及 ε 氨基己酸（ACA）等，此外多种类型的激光已经越来越多地用于玫瑰痤疮的治疗。
　　3 讨论
　　中医认为情志因素贯穿于整个玫瑰痤疮的发病过程，并可使玫瑰痤疮诱发加重，肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，则五脏功能紊乱，热、湿、痰、瘀乃生，阻滞经脉，郁于肌肤，而发为本病。根据经络理论，调畅肝经经气，积极使用疏肝理气之法有助于疏通颜面局部和周身经络气血，可以增强临床疗效。刺络放血疗法治疗玫瑰痤疮可达到泄热解毒、调和气血、活血祛瘀、通经活络、消肿止痛之疗效。从玫瑰痤疮为典型的气血津液逆乱为病，应以调畅气机为治疗之枢要，疏肝理气之法应贯穿治疗的始终。以逍遥散加味，能疏肝清热、健脾养血，有效清除机体之热邪，是为治疗玫瑰痤疮之主方。针药结合，内外同治，共达消疹退邪之功效，使玫瑰痤疮速愈。
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　　（收稿日期：2019-06-03）
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