面颈部多间隙感染切开引流的临床分析

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　　【摘要】 面颈部多间隙感染是口腔颌面外科较常见的严重感染性疾病， 局部切开引流是十分重要的治疗措施。本文总结了临床上对切开引流不恰当的一些做法， 并结合作者的经验和体会， 对面颈部多间隙感染切开引流的多个方面进行了分析和探讨。
　　【关键词】 面颈部;多间隙感染;切开引流
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.27.112
　　面颈部多间隙感染是指面颈部两个及两个以上的间隙同时存在的感染[1]。其感染来源大多是牙源性的， 其次是腺源性， 另外还有损伤性、血源性、医源性。感染一般起源于一个间隙， 由于面颈部间隙相互通联， 感染容易扩散到相邻的其他间隙， 从而形成多间隙感染。面颈部多间隙感染是口腔颌面外科较为严重的感染， 病情发展迅速， 如不进行及时有效的治疗， 可引起多种严重并发症， 如呼吸道梗阻、下行性坏死性纵隔炎、肺炎、多器官衰竭、颅内感染等[2]。面颈部多间隙感染的治疗除全身应用抗生素及对症支持治疗外， 局部切开引流也是十分重要的措施。作者在多年的临床实践中， 对切开引流既积累了一些成功的经验， 也有一些惨痛的教训， 现总结报告如下。
　　1 切开引流时机
　　面颈部多间隙感染一般分为蜂窝织炎阶段和脓肿形成阶段。在蜂窝织炎阶段， 部分医生认为此阶段没有脓液形成而不必切开， 但临床上应依据患者具体情况具体分析。如果患者年轻， 全身健康状况良好， 可以暂不切开， 边治疗边观察。如果局部肿胀逐渐减轻， 肿胀范围逐渐缩小， 一般就不需要切开引流了。如果保守治疗无效， 局部肿胀疼痛加重， 患者出现明显的全身中毒症状， 或者出现呼吸困难及吞咽困难， 则要及时地切开减压， 以缓解呼吸困难， 防止感染继续扩散。如果患者年龄较大（≥60岁）， 合并某些系统性疾病， 如糖尿病、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、艾滋病、结核病、自身免疫性疾病长期使用糖皮质激素治疗者， 此类患者对感染的抵抗力较差， 建议诊断明确后及时切开减压。对于儿童口底多间隙感染， 由于其扩散速度比成年人快， 一般在气管插管全身麻醉下行口底黏膜及颈部皮肤多处切开。对较大的脓肿或表浅的脓肿需要切开引流， 医生和患者往往都无异议。但对于较小且较深的脓肿， 是立即切开还是先保守治疗， 则有不同的看法。从医生方面来说， 部分医生建议及时切开引流， 部分医生则主张先用抗生素保守治疗， 并密切观察。从患者方面来说， 由于害怕切开， 担心遗留瘢痕， 影响美观， 患者多数要求先保守治疗。本科室建议保守治疗， 小的脓肿有可能逐渐吸收。按照此法， 效果良好， 近2年收入院的8例小且深的脓肿患者， 都没有切开而得以治愈。总之， 切开引流时机需要考虑多方面的因素， 但由于面部为呼吸道的起端， 应以预防窒息， 防止感染引起严重并发症为考虑的重点。
　　2 切开长度
　　在临床上， 本科室收治的面颈部多间隙感染患者是因治疗效果不佳从基层医院转院而来， 从这些患者的伤口可以看出， 在基层医院治疗后的手术切口长度不足， 无法达到充分引流的目的。本科室部分住院医师在做切口时也会出现切口短情况， 使得患者术后2～3 d病情仍得不到缓解， 甚至有加重的趋势， 迫使上级医生拿起手术刀延长切口。出现切口短的情况主要是考虑美观因素， 特别是年轻患者为年轻未婚女性。患者十分在意面颈部的切口长度， 切口长也会导致出现瘢痕长的情况。医生出于病情考虑建议行较长的切口， 但患者拒绝治疗， 医生迫于压力， 只好將切口切的短一些。
　　对于面颈部多间隙感染这种严重疾病来说， 切口短往往存在着巨大的潜在风险。因引流不通畅可导致感染继续扩散， 引起颅内感染、下行性坏死性纵隔炎、败血症、脓毒血症等严重的并发症， 甚至威胁到患者的生命。因此， 主张应与患者充分沟通， 排除患者的阻力， 尽量将切口切大一些， 或行多处切口。但这样做也有缺点：患者愈合慢;换药时痛苦不堪;大切口呈开放状态， 增加了创面再次感染的机会;愈合后局部瘢痕大， 影响美观。但从生命的角度来说利大于弊。近年来逐渐推广的负压封闭引流（vaccum  sealing  drainage， VSD）， 不仅具有彻底引流、维持创面清洁、预防创面感染的作用， 而且还有缩小创伤面积， 消灭残余空腔， 有益于肉芽组织的快速生长， 减少创面愈合和修复时间等方面的作用。已有多项研究报道VSD用于面颈部多间隙感染， 取得了良好的临床效果， 与传统切开引流治疗相比， 具有住院时间短、疼痛轻、减少瘢痕等优势， 并减少了医生的工作量， 值得推广[3]。
　　3 切开深度
　　脓肿的切开深度（包括用血管钳分离的深度）， 应以流出脓液、并引流通畅为准[4]。蜂窝织炎的切开深度， 至少应到颈阔肌以下， 并根据肿胀的范围， 用血管钳继续向深部分离。我们观察到部分基层医院医生切开脓肿的病例， 深度较浅， 没有到达颈阔肌， 这样使炎症渗出液很难引流出来， 治疗效果比较差。其主要原因是基层医生对颈部解剖不太熟悉， 不敢切开及分离过深， 怕损伤到面颈部重要的解剖结构， 如大血管、神经、甲状腺等。
　　4 换药次数
　　面颈部多间隙感染切开后， 及时有效的换药对保证切开引流的效果是十分重要的。应每天根据敷料渗透情况， 更换敷料， 一般1～2次/d。在更换敷料时用生理盐水、1%～3%过氧化氢溶液或抗生素液冲洗脓腔。但由于脓液比较脏、臭， 换药时患者痛苦的呻吟以及患儿的哭闹不合作， 均使换药的医生感到“倦怠”。由于医生每天需要给多个患者换药， 部分医生出现厌烦情绪， 再加上医生平日工作比较忙， 换药可能出现敷衍了事的情况， 换药的质量明显下降;部分医生让实习学生进行换药， 不进行仔细指导;部分患者敷料上脓液较多， 应更换敷料2次/d， 简化成1次/d， 或者1次/d变成隔日1次。对此类现象， 应引起重视， 因为这直接影响到感染治疗的效果， 应对医生加强医德教育， 使医生树立以患者为中心的理念， 增强爱伤观念。 　　5 切开引流应配合激素的应用
　　面颈部多间隙感染， 一般肿胀比较明显， 过度的肿胀容易压迫呼吸道， 引起窒息[5]。在切开引流的同时， 常规应用糖皮质激素2～3 d。对于合并糖尿病的患者， 因糖皮质激素能使血糖升高， 部分医生认为不能使用。但因糖皮质激素抗炎消肿的效果比较好， 特别是对已有呼吸困难的患者， 还是应该使用。但在使用期间应密切监测空腹及三餐后2 h血糖水平， 如有血糖升高应及时使用胰岛素及降糖药物， 这样既保证了糖皮质激素的抗炎消肿作用， 又消除了血糖升高带来的不利影响[6， 7]。
　　6 抗生素的应用及对症支持治疗
　　面颈部多间隙感染往往病情较重， 发展迅速， 抗生素的使用不宜过于保守[8]。在细菌培养和药敏试验报告得到之前， 可根据患者局部的临床表现及脓液的性状， 初步判断致病菌的种类， 选择合适的抗菌药物， 最好联合用药;待药敏试验报告出来后， 根据其结果选择抗生素。由于面颈部多间隙感染肿胀疼痛明显， 患者会出现进食吞咽困难的情况， 会导致营养不良、电解质紊乱、酸碱平衡失调等， 特别是病程较久的患者[9， 10]。依据此情况， 依据患者病情给予对症支持治疗， 以此来维持水电解质的平衡， 控制基础性疾病， 补充营养， 增强患者的抵抗力。
　　综上所述， 对于面颈部多间隙感染患者， 除了抗感染、对症支持等治疗外， 局部切开引流治疗是十分重要的措施， 可有效控制患者的病情， 显著提高患者的治疗效果， 降低死亡率， 值得临床大力推广。
　　参考文献
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　　[2] 蔡协艺， 黄林剑， 姜滨， 等. 549例头颈部多间隙感染严重并发症分析. 中国口腔颌面外科杂志， 2015， 13（6）：539-544.
　　[3] 刘小利， 王玲， 李新磊， 等. VSD應用于重症颌面颈部多间隙感染的疗效评价. 中国美容医学， 2017， 26（1）：80-83.
　　[4] 贾军， 张楠楠， 王永良， 等. 颈深部多间隙感染的临床特征及治疗. 中国民康医学， 2017， 29（23）：103-105.
　　[5] 廖建春. 两种方法治疗中重度颌面部间隙感染的效果观察. 中西医结合心血管病电子杂志， 2017， 5（28）：60.
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　　[6] 罗建军， 庞晓军， 张兴明. 两种方法治疗中重度颌面部间隙感染的效果观察. 现代预防医学， 2007， 34（23）：4593.
　　[7] 蔡春茂， 吴小波. 两种用药方案在中重度颌面部间隙感染治疗中的价值探讨. 数理医药学杂志， 2016， 29（11）：1601-1602.
　　[9] 孟海峰， 李鹏冲. 口腔颌面部多间隙感染65例临床分析. 口腔颌面外科杂志， 2004， 14（3）：252-253.
　　[10] 董晓兰， 金德丽. 2例严重面颈部间隙感染患者的护理. 护理学报， 2014（19）：67-69.
　　[收稿日期：2019-02-11]
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