针对性运动疗法结合认知训练治疗脑外伤后运动功能障碍的临床效果研究

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　　[摘要] 目的 研究分析針对性运动疗法结合认知训练治疗脑外伤后运动功能障碍的临床效果。 方法 将2018年4月～2019年4月我院收治的88例脑外伤患者纳为研究对象，并依据入院时间对其进行分组：2018年4～10月收治的44例作为常规组，予以常规疗法，2018年11月～2019年4月收治的44例则作为研究组，予以针对性运动疗法结合认知训练。比较分析两组患者的简易上肢机能检查（Simple Test Evaluating Hand Function，STEF）量表、Fugl-Meyer运动功能（Fugl-Meyer Assessment ，FMA）量表、简明精神状态量表（Minimum Mental State Examination，MMSE）、日常生活活动能力量表（Activity of Daily Living，ADL）评分及Holden步行功能分级情况。 结果 治疗后，研究组的STEF评分、FMA评分、MMSE 评分、ADL评分均高于常规组;此外，研究组Holden步行功能0、1级患者例数均少于常规组，4、5级患者例数则均多于常规组（P<0.05）。 结论 在脑外伤后患者中采用针对性运动疗法结合认知训练能够有效改善其上肢功能及肢体运动障碍，促进运动功能恢复，同时提高步行能力及日常生活能力，效果显著。
　　[关键词] 脑外伤;运动功能障碍;针对性运动疗法;认知训练
　　[中图分类号] R493          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）17-0124-04
　　A study of the clinical effect of targeted exercise therapy combined with cognitive training in the treatment of movement disorders after traumatic brain injury
　　ZHANG Shuyu1   TANG Lin2   GAO Chen3   GAO Jin1   CUI Jinxue1
　　1.General Hospital of Heilongjiang Farms & Land Reclamation Administration，  Harbin   150088， China; 2.The Fourth Hospital of Harbin Medical University， Harbin   150001， China; 3.Military Sports Training Center， Shenyang   110000， China
　　[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical effect of targeted exercise therapy combined with cognitive training in the treatment of movement disorders after traumatic brain injury. Methods 88 patients with traumatic brain injury admitted to our hospital from April 2018 to April 2019 were selected as research subjects and were divided into groups according to admission time： 44 patients admitted from April 2018 to October 2018 were treated with conventional therapy as the conventional group， while 44 patients admitted from November 2018 to April 2019 were treated with targeted exercise therapy combined with cognitive training as the study group. The scores of Simple Test Evaluating Hand Function（STEF）， Fugl-Meyer Assessment（FMA）， Minimum Mental State Examination（MMSE） and Activity of Daily Living（ADL） and Holden's functional ambulation category（FAC） scale were compared between the patients of the two groups. Results After treatment， STEF scores， FMA scores， MMSE scores and ADL scores of the study group were all higher than those of the conventional group. In addition， the number of patients with both grade 0 and grade 1 of Holden's FAC in the study group was smaller than that in the conventional group， and the number of patients with both grade 4 and grade 5 was larger than that in the conventional group（P<0.05）. Conclusion Targeted exercise therapy combined with cognitive training can effectively ameliorate the upper limb function and limb dyskinesia， promote the recovery of movement function， and also improve walking ability and daily living ability of the patients with traumatic brain injury. The effect is obvious. 　　[Key words] Traumatic brain injury; Movement disorders; Targeted exercise therapy; Cognitive training
　　脑外伤（traumatic brain injury，TBI）指因外力导致的脑损伤，无论是原发性损伤或是继发性损伤，一般可引起较为严重的后果，常出现广泛的、不同程度的全脑损伤。临床常见症状为失语或言语不清、意识模糊、四肢无力或偏瘫等[1-2]。脑外伤导致的功能障碍具有多样性和复杂性，如行为障碍、认知障碍、运动功能障碍、言语障碍等，其中，运动功能障碍表现亦多种多样，但主要为上运动神经元损伤性障碍，且常伴认知功能障碍，因而康复难度较大[3-4]。针对此种情况，有学者指出[5]，既往常规疗法较为片面、针对性不强，难以满足脑外伤后患者的运动康复需求;而在此基础上，临床提出了将针对性运动疗法与认知训练结合用于本病患者康复治疗的建议，并认为上述联合疗法能够有效改善患者的认知及运动功能。鉴于此，本文对我院2018年4月～2019年4月收治的脑外伤患者进行分组研究，以观察针对性运动疗法结合认知训练在其中的临床效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取我院2018年4月～2019年4月收治的脑外伤患者88例，现依据入院时间将其分为常规组（2018年4～10月收治）与研究组（2018年11月～2019年4月收治），每组44例。常规组年龄39～74岁，平均（57.61±3.33）岁;男女比例24：20;致伤原因：交通事故16例、高空坠落13例、摔倒9例、暴力撞击6例。研究组年龄37～74岁，平均（56.21±3.85）岁;男女比例25：19;致伤原因：交通事故17例、高空坠落13例、摔倒8例、暴力撞击6例。上述基线资料比较无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①存在外伤史者;②经临床CT、MRI等检查确诊者;③签订研究知情同意书者;④排除糖尿病、冠心病及合并其他颅内病变患者;⑤病情稳定、生命体征平稳，且意识状态良好者。研究方案经我院伦理委员会同意下施行。
　　1.2 方法
　　常规组予以常规康复疗法：日常基础护理、临床药物指导、体位护理、运动训练及物理疗法等。研究组则予以针对性运动疗法结合认知训练，具体如下。
　　1.2.1 针对性运动疗法  （1）良肢、良姿位摆放及关节活动度维持及改善训练：①良肢、良姿位摆放：患者早期卧床时，将患者处于抗痉挛体位，防止痉挛的出现。仰卧位、患侧卧位、健侧卧位每2小时更换1次。达到有效预防痉挛及压疮的出现。促进正常感觉功能的输入，为后期治疗打好基础。②关节活动度维持及改善训练：待患者意识清醒，且生命体征平稳，医护人员对其施行Rood疗法，即触觉刺激、温度刺激、叩击肢体等训练;对其四肢及躯干进行维持与改善关节活动范围的训练。防止关节活动受限情况的出现，同时可以维持肌肉和软组织的弹性，防止关节活动度受限、肌肉萎缩等情况的发生。训练过程中注意动作轻柔、力度适当。（2）运动功能锻炼：指导患者开展主动训练，如床上翻身训练、起坐训练、转移训练等，训练强度以循序渐进为原则。如仰卧位翻身坐起训练，要为其下一步坐站起训练和步行训练做好准备，评估健侧与患侧，哪侧引起的异常模式没有或者更小。例如沒有引起髋关节的外旋和加重足内翻等情况等为佳。如床边转移训练，将轮椅放置于患者健侧位置，令其坐于床旁，双脚与地面接触，健肢为轴，以健手扶椅子开展移动训练，5 min/次，2次/d。但对于患侧肢体使用信息不够或存在废用情况的患者，从患侧上下轮椅更有利于患者的功能训练和与下一步治疗的有效衔接。（3）当患者处于恢复期约4周时，指导其开展坐位训练;针对坐位平衡有问题患者，指导其开展坐位平衡训练;指导患者保持头部、躯干直立、双足平放的坐位姿势，同时进行躯干向各个方向的主动活动以及上肢锻炼，约30 min/次。为下一步坐站起训练做好准备。坐站起训练：取端坐位，目视前方，身体前倾，弯腰向前，双膝关节超过双足，两侧下肢均匀受力，双足感受身体重量，踝关节周围肌群工作。头引导身体向前上方运动。伸髋后伸直膝关节，达到站立位。令患者保持站立姿势，期间转换不同的站立角度，依据其病情及康复效果调整站立时间;针对下肢肌力在Ⅴ级以上的患者，可指导其进行步行训练，步骤为医护人员辅助行走-外力（支撑物如拐杖等）支撑行走-（无支撑物独立）行走。整个训练过程中注意观察患者认知状态，包括患者注意力是否专注，以及听、视理解的配合程度。特别是患者对训练动作的口令和细节是否理解和记忆。
　　1.2.2 认知训练  所有训练需要患者全程主动积极参与，训练内容的编排均有明确的指向性和关联性。包括：（1）听、视理解训练：存在听理解障碍的患者，对于运动训练过程中训练内容口令的理解程度，直接关系到患者的整体训练效果。需要给予多次、缓慢的动作示范（视理解）、甚至是本体感觉接触。使其理解训练的要点和细节。如：“抬起患侧的腿”，就可以在重复口令的同时做动作示范给患者看，使其理解。（2）记忆训练：每日准备定量图片（内容不限，但均可引起患者兴趣的内容），指导其认识、记忆图片内容或名称，之后询问图片内容（每10秒/1分钟/5分钟询问/次），回答正确者依据情况延长询问间隔时间;针对训练后记忆能力有所提高的患者，可适当增加图片数量及类型，同时设置连线匹配训练（将图片内容更换为目前所处治疗环境、治疗内容、相关医务人员，让患者描述并从中找出关联关系）。例如：融入患者运动疗法训练时，所接触的人、物品、训练地点的特定标志以及房间到训练室的移动路线等，达到“学以致用”，以及互相促进的作用。（3）书写训练：了解患者的兴趣爱好，制定个体化书写训练计划，具体训练内容为抄写、描写、听写，每日书写字数为30～50字。所写内容均为患者生病之前所从事、喜好以及为其职业康复内容等。为其回归家庭和工作岗位做准备。（4）思维训练：医护人员给出关键词，如苹果、对联、象棋、围棋、灯笼、桃子等，指导患者对关键词进行分类，同时说明分类理由（共同点）;患者成功分类后，可引导其发散思维，联想以上关键词相关事物，如苹果-水果店/果盘/平安夜、对联-春节/书法等。逐步过渡到训练内容和家庭生活以及工作环境中的人和事物。 　　1.3观察指标与判定标准
　　分别评估两组患者的STEF、FMA、ADL及MMSE评分，并观察其Holden步行功能分级情况。STEF[6]：包括手部伸、屈、抓、握等多个动作的测试，共10项测试活动，总分100分;得分越高，上肢功能越好。FMA[7]：包含分离运动、联带运动等，运动功能障碍分级：共50项，最高总积分100分，分值越高功能越好。总分<50分表示患肢严重运动障碍，50～84分表示患肢明显运动障碍，85～95分表示患肢中等运动障碍，96～99分表示患肢轻度运动障碍。ADL（Barthel指数）[8]：包含控制大便、控制小便、修饰、用厕、进食、床椅转移、步行、穿衣、上下楼、洗澡等10个评分项目，最高分100分，0～20分为极严重功能缺陷;25～45分为严重功能缺陷;50～70分为中度功能缺陷;75～95分为轻度功能缺陷;100分为ADL自理。MMSE[9]：用以评价认知功能，包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力等评分条目，最高分30分，正常：27～30分，认知功能障碍：<27分。Holden步行功能分级[10]：评价步行能力，0级：患者无法行走或行走时需借助轮椅、两人及以上力量;1级：患者行走时需借助双拐或1人持续有力地搀扶才能行走及保持平衡;2级：患者行走时需持续/间断借助1人力量保持平衡或协调;3级：患者可行走但不安全，且需1人监督指导（言语）;4级：患者可独立行走，但上台阶、于不平整地面行走时需1人监护或帮助;5级：患者可独立行走于任何地方。
　　1.4 统计学方法
　　统计数据采用SPSS20.0软件处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组的STEF、FMA评分比较
　　治疗前，两组STEF、FMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组的STEF评分、FMA评分均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2.2 两组的MMSE评分比较
　　治疗前，两组MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组的MMSE评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.3两组的ADL评分比较
　　治疗前，两组ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后，研究组的ADL评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组的Holden步行功能分级情况比较
　　治疗后，研究组Holden步行功能2、3级患者例数比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组Holden步行功能0、1级患者例数均少于常规组，4、5级患者例数则均多于常规组（P<0.05）。数据比较有统计学意义（P<0.05）。见表4。
　　3 讨论
　　脑外伤后，患者生命体征将相对稳定，此时较为突出的问题是中枢神经系统并发症（记忆、注意力等认知功能障碍）及运动功能障碍[11-12]。就现阶段而言，临床治疗脑外伤后功能障碍主要通过常规康复训练，但常规且单一的康复疗法治疗患者的运动、认知功能障碍局限性较大。因此，临床为脑外伤后患者寻找更为合适高效的康复疗法十分有必要。
　　本次研究结果显示，研究组的STEF评分高，FMA评分均高于常规组;此外，研究组Holden步行功能0、1级患者例数均少于常规组，4、5级患者例数则均多于常规组（P<0.05）。上述结果表明，针对性运动疗法结合认知功能训练对脑外伤后患者的上肢及肢体运动功能具有显著的改善作用，分析作用机制可能为：人体神经系统具有功能重塑的可能性，而针对性运动疗法借助大量被动、主动运动向中枢神经系统输入大量浅、深感觉冲动，能够激活中枢神经系统，促使树突、轴突发芽及新突触形成，进而加快中枢神经系统功能恢复速度，有效控制相应运动及认知障碍区域功能，最终改善机体认知及运动功能[13]。此外，运动疗法中的起坐运动、关节活动、站位平衡以及患肢运动功能针对性训练能够快速增强患者患肢功能，调节肢体关节协调稳定，同时对患肢位置觉、关节觉产生持续性刺激，使其上、下肢体运动感觉早日恢复，最终改善运动功能障碍（运动姿势异常、肌肉萎缩、肌无力、關节活动受限），改善步行功能[14-15]。认知训练在改善患者认知功能障碍，增强其事物辨析能力后，配合运动疗法可使患者意识到运动对于病情恢复的重要性，进而提高其主动运动意识，促使患者配合针对性运动疗法，加强运动训练，最终减轻上运动神经元损伤性障碍，改善肢体运动功能。由上可知，针对性运动疗法与认知训练结合后，可提高患者运动积极性，增强运动强度，刺激神经系统，激活未丧失神经支配功能的肌肉群，进一步改善患者整体的运动功能，提高个人ADL能力，使其早日回归家庭及工作岗位。本研究另一结果显示，研究组的MMSE评分、ADL评分均高于常规组（P<0.05）。该项结果表明，针对性运动疗法结合认知训练能够改善患者的认知功能障碍及日常生活能力。而对于运动疗法及认知训练在脑外伤后患者认知功能障碍中的作用，分析为：脑外伤患者的记忆损伤、认知功能障碍同基底前脑胆碱能系统受损以及海马区脑源性神经营养因子表达下降相关[16]。运动训练具有促进海马区脑源性神经营养因子表达作用，且可增加海马区胆碱能纤维密度，由此减轻机体认知功能障碍[17]。而认知训练通过书写、记忆、背诵及思维训练等多项措施，能够促使患者完成被动或主动学习，使其在学习、记忆等过程中开发大脑未受损区域的不同功能区，增强大脑可塑性，进而改善认知功能，促进患者日常生活能力的提升[18]。此外，认知训练通过加强患者对事物的认知能力以及思维分析能力，可对机体直觉形成有效刺激，改善其感觉功能，使其辨析能力得到提升，进而增强机体记忆力及适应性，提高独立认知能力及日常生活能力[19]。针对性运动疗法、认知训练两种疗法作用机制明显各异，但其最终达到的效果均为改善认知功能，而患者认知功能的恢复又有利于其日常生活能力的提升，说明二者联用可发挥协同增效作用，对患者的记忆及认知功能及日常生活能力形成双重改善，从而加快患者认知功能恢复进程，促进康复[20]。 　　综上，对脑外伤后患者应用针对性运动疗法结合认知训练能够有效改善其神经系统功能，减轻认知功能障碍，促进运动功能恢复，提高步行能力及日常生活能力，临床效果良好，推荐应用。
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　　（收稿日期：2020-02-17）
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