重症脑出血患者行气管切开术后脱机序贯高流量湿化氧疗的临床应用
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【摘要】 目的 探讨高流量湿化氧疗在重症脑出血患者行气管切开术后脱机序贯通气中的临床应用价值。方法 48例已行气管切开术的高血压重症脑出血患者， 随机分为对照组和观察组， 各24例。观察组采用高流量湿化氧疗， 对照组采用气切套管内吸氧治疗。比较两组患者呼吸生理相关指标[呼吸频率（RR）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）]、脱机后7 d内需机械通气时间、重症加强护理病房（ICU）住院时间。结果 观察组患者脱机后0.5、6、12、24 h RR分别为（17.79±2.26）、（20.62±2.35）、（22.58±1.54）、（20.33±1.20）次/min， 均低于对照组的（19.33±1.58）、（21.96±1.55）、（23.67±1.63）、（24.13±2.13）次/min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者脱机后6、12、24 h PaO2/FiO2分别为（368.17±23.32）、（359.58±24.91）、（354.83±25.13）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均优于对照组的（342.54±16.76）、（342.75±21.11）、（335.83±23.47）mm Hg， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;观察组脱机后7 d内需机械通气时间为（5.50±5.35）h、ICU住院时间为（6.17±1.40）d， 均明显短于对照组的（12.29±9.16）h、（9.13±2.31）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论 气管切开术后计划脱机的重症脑出血患者采用高流量湿化氧疗可明显提高撤机成功率， 明显减少ICU住院时间， 值得临床推广。
【关键词】 重症脑出血;高流量湿化氧疗;序贯脱机通气;气管切开
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.016
脑出血重症患者常因不同程度的意识障碍， 致气道保护及自洁能力差， 多需早期行氣管切开术， 以保持气道开放供氧和痰液引流通畅;对于自主呼吸恢复的患者， 早日脱离呼吸机可减少呼吸机相关性肺炎等并发症， 以期维持自主呼吸和尽早康复锻炼[1]。本院对于已行气管切开的脑出血重症患者采用高流量湿化氧疗装置对其进行序贯脱机治疗。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2017年1月～2019年12月本院收治的48例已行气管切开术的高血压重症脑出血患者， 随机分为对照组和观察组， 各24例。对照组中， 男19例， 女5例;年龄34～81岁， 平均年龄（53.29±12.03）岁。观察组中， 男17例， 女7例;年龄36～77岁， 平均年龄（55.75±11.11）岁。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法
1. 2. 1 观察组 采用Fisher & Paykel公司的高流量加温湿化装置（由内置空气及氧气混合装置、MR850呼吸湿化器、MR290加温加湿灌以及RT380呼吸管路组成）对患者气道进行加温湿化。使用前在加温湿化罐中加入灭菌注射用水， 呼吸管路接OPT870气管切管接头与患者气管切开套管相连接。初设气体流速50 L/min， 温度为31～37℃， 绝对湿度为94%～100%， 根据患者血气分析、末梢血氧饱和度及痰液粘稠度动态调整吸入氧的浓度及流量， 维持末梢血氧饱和度>94%。
1. 2. 2 对照组 采用传统氧疗和湿化方法。使用小儿吸痰管， 插入气管套管内并固定。使用输液泵沿气管套管壁缓慢注入灭菌注射用水， 根据患者痰液粘稠度情况调整湿化液泵速及次数。吸氧流量为4～8 L/min， 根据患者血气分析及指尖血氧饱和度动态调整氧流量， 维持末梢血氧饱和度>94%。
1. 3 观察指标 ①比较两组患者呼吸生理相关指标：脱机前， 脱机后0.5、6、12、24 h的RR、PaO2/FiO2、PaCO2;②比较两组患者脱机后7 d内需机械通气时间和ICU住院时间。治疗过程中如患者出现呼吸急促（RR>30次/min）、低氧血症（血氧饱和度<90%）持续时间>5 min， 血流动力学不稳定等情况时需使用血管活性药物， 平均动脉压≤65 mm Hg， 意识障碍加重等情况时及时连接呼吸机辅助通气。观察是否出现严重并发症如：心跳呼吸骤停、重度Ⅰ型呼吸衰竭、重度呼吸性酸中毒（pH<7.20）、多脏器功能不全、死亡等。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者呼吸生理相关指标比较 脱机前， 两组的RR、PaO2/FiO2、PaCO2比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组患者脱机后0.5、6、12、24 h RR均明显低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者脱机后0.5 h PaO2/FiO2比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 观察组患者脱机后6、12、24 h PaO2/FiO2均明显优于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者脱机后0.5、6、12、24 h PaCO2比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 两组脱机后7 d内需机械通气时间、ICU住院时间比较 观察组脱机后7 d内需机械通气时间及ICU住院时间均明显短于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论 呼吸道良好的通气及换气功能对于维持脑的正常代谢具有重要意义。脑出血重症患者多存在不同程度的意识障碍， 易发生呼吸道梗阻、肺部感染、呼吸衰竭等并发症， 导致低氧血症， 加重脑水肿， 增加患者住院时间及死亡率[2]。
李佳等[3]发现， 对于脑出血重症患者来说， 由于意识障碍难以恢复而需长期卧床， 行气管切开术后患者咳痰能力减弱， 导致痰液多且粘稠， 不容易咳出或吸出;同时由于气管切开后患者丧失了鼻部对吸入空气的加温加湿作用， 干冷的空气直接进入下呼吸道， 容易形成痰痂后堵塞气管切开套管， 加重呼吸道阻塞、缺氧， 甚至引起患者窒息。呼吸道水分大量的流失、加温加湿功能丧失， 均加重了患者气道分泌物的粘稠度， 形成痰痂后造成呼吸道阻塞， 诱导了病原菌在气道内繁殖， 感染发生后会分泌大量的粘蛋白和粘多糖， 增加了气道痰液的粘稠度， 进一步阻塞了痰液排出， 形成了恶性循环[4]。因此， 脑出血重症患者气管切开术后的气道管理显得十分重要。
传统的脱机以气管切开套管内吸氧、间歇湿化为主， 由于人工气道的建立使呼吸道黏膜的湿化和加温功能丧失， 导致患者呼吸费力， 痰液干燥。近年来， 经鼻高流量氧疗作为一种新型的氧疗方式可提供精确的氧浓度， 其较高的流量可产生一定气道正压促进肺泡复张， 且具有良好的湿化效果， 已普遍应用于各种原因引起的呼吸费力、低氧血症、呼吸衰竭、有创通气撤离的患者[5]。目前， 国内外研究多集中在经鼻高流量氧疗应用于氣管插管拔管后的序贯治疗中， 对于气管切开术后患者脱机过程中序贯使用高流量湿化氧疗通气的研究报道相对较少， 尤其是对于需长期留置气管切开套管的脑出血重症患者而言， 更是未见报道。本研究对于脑出血重症患者， 早期行气管切开术， 撤机时采用高流量加温湿化氧疗， 结果显示， 观察组患者脱机后0.5、6、12、24 h RR明显低于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组患者脱机后6、12、24 h PaO2/FiO2明显优于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）;观察组脱机后7 d内需机械通气时间及ICU住院时间均明显短于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。与传统的气管切开套管内吸氧的脱机方式相比， 高流量湿化氧疗组患者脱机后6、12、24 h PaO2/FiO2较对照组有明显改善， RR下降， 提示高流量湿化氧疗用于气管切开患者脱机序贯治疗可保证患者氧供， 同时降低患者呼吸做功， 从而降低RR。高流量湿化氧疗系统装置包括空氧混合阀， 可提供21%～100%的氧气和30～60 L/min的气体流速， 可满足患者吸气流速需求;恒温恒湿的高流量气体， 帮助患者降低吸气阻力的同时， 减少患者对吸入气体进行加温加湿所需的代谢消耗， 从而减少患者的自主呼吸做功。
综上所述， 高流量湿化氧疗通过改善氧合， 产生气道正压， 防止肺不张， 促进肺复张， 可降低呼吸做功， 降低代谢消耗， 对气管切开术后的脑出血重症患者的气道起到良好的湿化作用， 降低痰液粘稠度， 减少患者呼吸做功， 提供有效的脱机策略， 减少患者呼吸机相关并发症、脱机后7 d内需机械通气时间、ICU住院时间， 从而减少医疗费用， 减轻家庭、社会负担， 值得在临床推广。
参考文献
[1] 罗艳， 邓红妹. 高流量氧气湿化治疗在ICU气管插管患者拔管后的应用效果. 中国当代医药， 2018， 25（25）：215-217.
[2] 吕姗， 安友仲. 主动温湿化的经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用. 中华危重病急救医学， 2016， 28（1）：84-88.
[3] 李佳， 朱旭华. 高流量湿化氧疗对气管切开所致医院获得性肺炎的影响. 中外医学研究， 2014（26）：8-9.
[4] 沈佳伟， 安友仲. 拔除气管导管后患者的经鼻高流量吸氧治疗. 中华危重病急救医学， 2017， 29（1）：85-89.
[5] 于强， 陆新宇， 李巧玉. 改良经皮旋转扩张气管切开术在神经外科重症患者救治中的应用体会. 中国医师进修杂志， 2013， 36（29）：52-53.
[收稿日期：2020-04-30]
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