掌背筋膜蒂逆行皮瓣修复手指近、中节皮肤缺损

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　　【摘要】 目的 手指近、中节皮肤缺损应用掌背逆行筋膜皮瓣修复的疗效及优越性。方法 26例（28指）近中节皮肤缺损患者， 应用掌骨背筋膜皮瓣修复手指近、中节皮肤缺损， 手指皮肤缺损创面急诊或二期行掌背筋膜皮瓣修复治疗。结果 随访3～24个月， 26例（28指）掌背筋膜皮瓣全部成活。皮瓣色泽良好， 弹性好， 厚度与正常手指皮肤相当。功能评定标准评价疗效：优15指， 良11指， 可2指， 手指功能优良率为92.86%。结论 掌背筋膜皮瓣修复手指近、中节皮肤缺损效果佳， 皮瓣薄、切取方便， 是修复手指近、中节皮肤缺损经济、安全、满意的手术方法。
　　【关键词】 掌背筋膜皮瓣;游离皮瓣;修复;掌背动脉
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.23.036
　　手指皮肤软组织缺损常因热压伤、急性创伤引起， 在日常生活及工业中发生率高， 修复的方法有多种， 有腹部带蒂皮瓣、指固有动脉皮瓣、掌背动脉皮瓣、游离皮瓣等， 随着人们生活水平提高， 患者对受伤后功能恢复及供区的要求越来越来高， 要求功能恢复良好， 转移皮瓣颜色接近正常皮肤， 外形美观。本文选取2016年1月～2019年10月本科收治26例（28指）近中节皮肤缺损患者， 应用掌背筋膜皮瓣修复， 取得了良好的治疗效果， 现在报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年1月本科收治26例（28指）近中节皮肤缺损患者， 其中男20例， 女6例;年龄18～54岁， 平均年龄为（33.1±7.0）岁;其中热压伤5例， 机器压伤16例， 锯伤5例;示指12例， 中指7例， 环指6例， 其中伴指骨骨折10例， 肌腱缺损1例;皮肤缺损面积1.5 cm×1.2 cm～5.0 cm×3.5 cm。
　　1. 2 手术方法与步骤 ①创伤引起急性皮肤缺损， 伴有肌腱或骨外露， 创面无污染患者， 完善术前心电图、血常规、凝血等术前检查， 无手术禁忌后， 急诊在臂丛麻醉下行清创皮瓣修复;因热压伤、外伤导致皮肤坏死， 一期坏死组织清除后创面肌腱及骨质外露， 待创面基底清洁后， 术前心电图、胸片、血常规、凝血等术前检查无异常， 无手术禁忌， 二期行皮瓣修复。②皮瓣设计：根据创面形状大小及位置来设计皮瓣， 以指蹼中点或掌指关节横轴线处作为皮瓣的旋转点。掌骨间中点连线作为皮瓣的纵轴线， 创面近端和旋转点之间的距离为筋膜蒂所需的最小长度。根据创面形状剪好布样， 将布样贴于掌背侧纵轴线皮肤， 皮瓣较实际创面大约20%， 做好标记。③皮瓣切取：按照标记线切开皮瓣及皮瓣与旋转点间皮肤， 在皮瓣与旋转点间皮下游离两侧皮肤， 显露出宽约1.0 cm的筋膜蒂。在皮瓣远端进一步向深层切开至伸肌腱腱膜表面， 在腱膜表面锐性分离皮瓣， 皮瓣切取后， 在旋转点和创面近端作一皮下隧道， 将皮瓣通过皮下隧道覆盖创面（如果皮瓣切取范围大， 蒂部筋膜组织多， 需在皮瓣蒂部设计一网球拍形状， 皮瓣转移时将旋转点和创面近端皮肤作一S型切口， 在皮瓣与选择点间皮下游离两侧皮肤， 在旋转点和创面近端间皮下游离两侧皮肤， 这样皮瓣蒂部不会受压影响血运）。切口间断缝合， 如皮瓣宽度在2.5 cm以下， 供区直接缝合。如果皮瓣宽度>2.5 cm， 供区拉拢缝合困难时， 在同侧前臂内侧取全厚皮片移植， 皮瓣下放置橡皮引流条。
　　1. 3 术后处理 术后石膏外固定， 予太阳灯照射、抗感染、抗痉挛等治疗， 观察皮瓣血运。无肌腱损伤、骨折患者术后两周拆除石膏及缝线行功能锻炼;合并肌腱损伤和骨折患者， 术后4周拆除石膏开始指导患者进行功能锻炼。
　　2 结果
　　28指皮瓣全部成活， 2指皮瓣术后第2天皮瓣远端出现水泡， 皮瓣红润， 水泡未予处理， 让其自然吸收， 术后2周皮瓣水泡区开始脱皮， 皮瓣颜色红润， 成活良好， 伤口愈合好。供区直接拉拢缝合困难患者植皮均成活， 植皮区平整， 未见明显凹陷。患者均获随访， 随访时间3～24个月。皮瓣厚薄适中、柔软、不臃肿、色泽与受区周围皮肤软组织相似。患指不臃肿、外形满意， 功能恢复良好。1例患者因指骨骨折并伸肌腱部分缺损， 患指功能恢复欠佳。此皮瓣修复方法创伤小， 恢复时间短， 患者能够早返工作岗位， 对日常生活影响较小。手指功能疗效评定采用1975年美国手外科学会推荐的总主动活动度（TAM）系统评定方法， 评定标准评价疗效：优15指， 良11指， 可2指， 手指功能优良率为92.86%。
　　3 讨论
　　皮瓣血供来源：掌背动脉主要集中在掌骨近侧及指蹼处两端发出分支， 掌骨中段被伸肌腱覆盖， 很少有皮肤穿支， 仅发出细小的肌肉分支， 指掌侧总动脉与第2～4掌背动脉在指蹼处有较恒定的穿支， 这是皮瓣供血来源的解剖血基础。第2掌背动脉由桡动脉腕背支发出， 第3、4掌背动脉由腕背动脉与掌深弓深支汇合而成， 沿骨间背侧肌浅层行走， 走向指蹼中点， 分成两终末支走行于相应手指背侧。桡神经、尺神经浅支在手背有多条分支， 而每一条皮神经周围有细小伴行动脉， 一般为1～2支， 相互间存在许多交通支， 而且与皮下血管网、真皮下血管之间相互吻合， 构成一网状血运系统， 使皮瓣筋膜蒂部内组成了横向血管网和纵向的许多交通支， 这一网状血运系统结合掌背动脉在指蹼处的皮肤穿支， 为皮瓣提供了可靠的血供[1]。
　　1979年Foucher將第1掌背动脉为蒂的示指近节背侧岛状轴型皮瓣修复拇指或虎口皮肤软组织缺损， 取得很好临床效果， 在临床上得到了广泛应用[2]。Earley于1987年对第2掌背动脉为蒂的中指近节背侧皮瓣进行了解剖研究[3]; Small于1990年将此皮瓣应用于临床并推广[4];国内学者随后对掌背动脉皮瓣解剖研究和临床应用进行了报道， 在临床上广泛应用[5]。同时国内外学者于1990年报道了以第1～4掌背动脉为蒂的掌背逆行岛状皮瓣的解剖及临床应用， 随后许多学者[6-10]将掌背动脉逆行岛状皮瓣修复手指皮肤软组织缺损应用于临床， 为手指皮肤软组织缺损提供一种简便、有效的修复方法。皮瓣最大面积可达6.0 cm×6.0 cm。此皮瓣在临床上得到广泛应用， 取得了很好的疗效， 其优点：①皮瓣血管恒定， 血运丰富;②手背皮肤和手指皮肤相近， 术后不臃肿， 外形满意， 质地柔软;③多手指皮肤软组织缺损， 可同时行多个掌背动脉逆行皮瓣修复;④皮瓣转移修复较腹部带蒂、游离皮瓣简单， 可早期进行功能锻炼。缺点：皮瓣切取大时， 创口深、创伤较大， 植皮区瘢痕明显， 影响美观;皮瓣要包含完整的掌背动脉， 切取时达骨间肌表面、肌腱深面， 第2掌背动脉皮瓣切取时需要切断伸肌腱， 这些操作容易损伤腱膜， 引起肌腱粘连， 影响手指功能。为了皮瓣切取更方便， 术中损伤更小， 减少术后并发症发生。有报道[10-13]应用掌背皮神经营养皮瓣修复手指皮肤软组织缺损， 取得了很好的临床效果， 此皮瓣切取时从伸肌腱腱膜表面分离， 未达骨间肌表面， 没有对腱膜及腱周组织损伤， 切取更方便、简单， 术后皮瓣血运良好， 无肌腱粘连并发症发生。但皮神经营养皮瓣切取时要根据神经走向来设计皮瓣。同时有研究应用不含掌背动脉的手背筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤软组织缺损， 皮瓣均成活， 皮瓣色泽和弹性良好[14-17]。研究在最初设计的是掌背皮辧， 但在切取的过程中， 由于分离皮瓣过浅没有包含掌背动脉， 有时分离皮瓣过程中损伤了掌背动脉， 但适当的增加筋膜蒂宽度， 皮瓣同样成活良好。研究在未完全清楚掌背筋膜皮瓣血运基础上， 将此皮瓣应用与临床， 皮瓣成活良好， 取得了很好的临床效果。本研究在全面分析掌背筋膜皮瓣血运的解剖基础及来源后， 将26例（28指）手指皮肤软组织缺损应用掌背筋膜皮瓣修复， 皮瓣全部成活， 而且术后功能恢复良好， 皮瓣厚薄适中、无臃肿、柔软及弹性好。皮瓣最大切取面积为6.0 cm×4.0 cm。同样能达到掌背动脉皮瓣切取的范围。 　　指背筋膜皮瓣和掌背筋膜皮瓣在修复手指指端及中近节皮肤软组织缺损中效果良好， 优势突出。筋膜皮瓣修复手指皮肤软组织缺损和带有知名動脉皮瓣具有同样的成活率及术后恢复效果。应用掌背筋膜皮瓣修复手指中、近节皮肤软组织缺损， 术后手指功能恢复好， 外形满意。掌背筋膜皮瓣切取简单、创伤小、不牺牲主要动脉， 年轻医生容易掌握， 适合在基层医院开展和广泛应用。
　　综上所述， 掌背筋膜皮瓣修复手指近、中节皮肤缺损效果佳， 皮瓣薄、切取方便， 是修复手指近、中节皮肤缺损经济、安全、满意的手术方法。
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　　[收稿日期：2020-03-30]
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