37例胃癌的CT诊断临床分析

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　　[摘要]目的通过对胃癌CT表现的分析，评价CT对胃癌的诊断能力及价值。方法病人检查前禁食10h，检查前10min肌注654-2 10～20mg，随即饮水800～1200ml，饮水时嘱病人尽可能不吞咽空气，上检查床后翻滚数次开始扫描。常规取仰卧位，对胃窦、幽门处病变加扫数层俯卧位。使用机器为飞利浦Brilliance扫描时间1～2s，层厚5～10mm，间距10～12mm。病变区加扫数层3～5mm层厚。自膈顶扫到胰头平面。结果CT能清楚地观察胃癌病变的全貌、病变与周围脏器的关系，但显示腹部淋巴结转移及胃癌的定性方面有一定的局限性。结论胃CT检查能首先发现病变，如结合胃肠钡餐、纤维胃镜及B超检查，能为临床及手术提供可靠的诊断与参考。
　　 关键词：胃癌 CT表现 CT诊断
　　中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0022-03
　　
　　
　　目前诊断胃癌的主要手段为胃十二指肠钡餐和纤维胃镜，但它们只能显示粘膜表面的病变，有一定的局限性，与其比较CT能补充不足，有独特的诊断优势。本文收集了我院2008年5月～2010年5月经CT诊断并经手术证实的胃癌，报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般情况
　　收集2008年5月至2010年5月经CT检查的胃癌37例，男22例，女15例，年龄41～68岁，平均年龄56.6岁。全部病例CT检查前均有胃镜及病理检查资料，其中31例做过钡餐检查。26例手术，11例保守治疗。37例均行CT平扫，其中21例经肘静脉团注法导入60%泛影葡胺80ml增强检查。
　　1.2 检查方法
　　病人检查前禁食10h，检查前10min肌注654-2 10～20mg，随即饮水800～1200ml，饮水时嘱病人尽可能不吞咽空气，上检查床后翻滚数次开始扫描。常规取仰卧位，对胃窦、幽门处病变加扫数层俯卧位。使用机器为西门子SMOATOM plus，扫描时间1～2s，层厚5～10mm，间距10～12mm。病变区加扫数层3～5mm层厚。自膈顶扫到胰头平面。
　　2结果
　　2.1 CT扫描总体印象
　　37例胃癌病例中，位于胃底贲门区3例，胃窦部19例，胃体部15例。CT表现为局限性或弥漫性胃壁向心性增厚，或胃腔内出现形态不规则之肿块影，大多以宽基底与胃壁相连向腔内生长，致胃腔狭窄，部分增厚胃壁的黏膜面有凹状改变。肿瘤钙化及坏死较少见，胃壁脂肪层消失为肿瘤向周边浸润征象。
　　2.2 胃癌CT征象
　　胃癌的基本CT征象有：①胃壁增厚：癌肿沿胃壁浸润造成胃壁增厚，主要是癌肿沿胃壁深层浸润所致；②腔内肿块：癌肿向胃腔内生长，形成突向胃腔内的肿块。肿块可为孤立的隆起，也可为增厚的胃壁向胃腔内明显突出的一部分；③溃疡：溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部多不光滑。周边的胃壁增厚较明显，并向胃腔内突出；④胃腔狭窄：CT表现为胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，边缘较为僵硬且不规则，呈非对称性向心狭窄，伴环周非对称性胃壁增厚；⑤胃壁异常强化：胃壁出现异常强化是胃癌的一个很有意义的表现。黏膜面病灶(如早期癌)在注射造影剂后35～45秒即可明显强化，而侵及肌层的病变，其高蜂时间则在黏膜面强化之后。浆膜及邻近器官受侵的CT表现为：①浆膜面光滑，胃周脂肪层清晰时，病理上大部分癌肿只侵至肌层，个别侵至浆膜下层，浆膜面尚未受累；②浆膜面毛糙，周围脂肪层密度增高，出现索条毛刺影。癌肿与邻近脏器间脂肪层消失，接触面凹凸不平是受侵的主要征象。
　　2.3 手术结果对照
　　26例术前CT示胃壁局限性增厚，或胃腔内出现形态不规则之肿块，但浆膜面完整或有结节突出，胃壁脂肪层存在，与周围脏器无明显浸润，胃周未见融合成团之淋巴结，肝、后腹膜腔及腹主动脉旁无转移灶，均符合手术治疗。结果22例手术切除，切除率为84.6%。其中2例判定为手术而未能切除，主要是由于病变侵犯大网膜、胰头及肠系膜淋巴结，CT未能显示。原因为患者过于瘦弱、胃肠蠕动、肠腔积气所致的伪影影响。另外4例列为不宜手术治疗，CT显示胃壁弥漫性向心性增厚，胃腔狭窄，其中3例病变侵犯胰腺，致胰胃脂肪间隙模糊、消失，肝内边缘模糊的低密度转移灶。腹主动脉及肠系膜上动脉周围间隙消失并见肿大淋巴结者3例，腹水2例，网膜淋巴结肿大者3例。结果4例行剖腹探查手术，仅1例被切除，切除率为25%。其中1例不宜手术治疗经手术探查得到切除，是由于术前将胃与胰腺反应性粘连误认为是癌肿累及胰腺。
　　3讨论
　　胃为实质中空器官，依其充盈程度不同而形态及胃壁厚度变化较大，过去，在胃疾病检查时，CT不是主要手段，近些年来，随着CT检查技术不断提高、改进及人们对胃解剖、病变深入了解，使CT诊断胃疾病的地位得到肯定，有关文献报道亦逐渐增多［1］。
　　胃癌是胃最常见的恶性肿瘤，占消化道肿瘤的第3位。如果患者症状典型，经胃十二指肠钡餐及纤维胃镜检查，诊断并不难，但部分患者因肿瘤未引起胃腔梗阻或胃表面出血，无明显的胃部症状，病人临床表现以腹痛与腹部肿块为主，无法说出准确主诉，临床医生难以确定有效的检查方法，在这种情况下，腹部CT应为首选，本组病例情况大多如此，13例患者中，7例有腹部肿块而怀疑肝癌或腹膜后肿瘤，行CT检查发现胃部病变，再辅助其它检查得以确诊，说明CT诊断胃癌有一定的优势［2］。
　　据统计胃癌多发生于胃窦部[3]，较少发生于胃底及胃体，典型表现为局部肿块、局限性胃壁增厚、腔内溃疡，发生于胃窦部者导致梗阻性胃腔扩张，沿胃壁弥漫性生长的浸润性胃癌则使胃腔狭窄，但本组病例较特殊，肿瘤位于胃窦部仅3例，大部分位于胃体及胃底。CT表现为胃壁增厚、胃腔增大扩张，或胃底巨大软组织肿块，故CT误诊为胃淋巴瘤及胃平滑肌肉瘤，说明部分胃癌表现酷似淋巴瘤和平滑肌肉瘤[3]。
　　CT胃十二指肠扫描除能显示胃病变本身的全貌外，尚可观察病变与周围脏器之间的关系，在我们的病例中，报告肿瘤向周围脏器侵犯均得到证实，其中1例出现膀胱浸润性转移，情况实属特殊。但观察腹部淋巴结转移有其局限性，本组病例仅显示7例腹腔与腹膜后淋巴结肿大，但手术所见全部病历均有胃周3组以上的淋巴结转移，分析可能是由于淋巴结紧贴胃及其它脏器，其间无脂肪间隔，密度差异不大，CT难以分辨与显示，另一方面，可能是对胃周淋巴结肿大缺乏认识，故该方面的问题尚有待于进一步研究，以便为临床和手术提供更可靠、更准确地参考[4]。
　　在CT诊断胃癌过程中，扫描前准备尤为重要，如果准备得当，可以显示较小的肿瘤及其他病变[5]，当CT观察到病变时，需进一步明确病变与周围脏器之间的关系、腹部有无淋巴结肿大，并应结合纤维胃镜、胃肠钡餐、B超综合诊断，前两者可进一步细致的观察病变情况及活检定性，后者可以探测到＜1cm之肝脏转移灶及小的淋巴结转移。除胃窦部局限性增厚、狭窄外，胃壁广泛性增厚及胃巨大软组织肿块不是胃癌的特征，易与淋巴瘤和平滑肌肉瘤相混淆[6]。
　　综合分析本组病例误诊的主要归于以下几点：①临床表现不典型，13例患者中仅2例出现呕血及柏油样大便的胃癌常见症状，大部分患者以腹部包块就诊；②部分患者年龄较轻；③肿瘤生长的位置特殊，13例患者中有9例肿瘤生长于胃底及胃体部，仅2例生长在典型的部位；④肿瘤侵犯部位较深、瘤体较大，一般胃癌生长部位为粘膜层及粘膜下层，晚期才累及肌层，但为局限性；弥漫性胃癌，肿瘤呈浸润性生长则因纤维组织较多使胃腔缩小，而本组病例胃壁全层增厚，胃腔扩大，或表现为巨大之软组织肿块，该点是我们将胃癌误诊为胃其他恶性肿瘤的主要原因。通过对本组病例的总结分析，我们认识到相当部分胃癌的表现不典型，容易引起误诊，在今后的诊断时应结合年龄、病史及实验室检查综合分析加以鉴别。
　　参考文献
　　[1] 刘斌.胃癌的CT诊断(附26例分析)[J].医学影像学杂志,2004,14(2):158～159.
　　[2] Minami M,Kaqauchi N,Itai Y,et al.Gastric tumor:radiologic path ologic correlation and accuracy of T staging with dynamical CT[J].Radiology,1997,18 5,173～178.
　　[3] Kazerooni EA,Quint LE,Francis IR. Duodenal Neoplasms:Predictive Value of CT for Determining M alignancy on Tumor Rescetability.AJR,1992,159,303.
　　[4] Scatarige JC,Disantis DJ.CT of the Stomach and duodenum.Radiol Clin North Am,1989,27,687.
　　[5] Cho JS,Kim,Rbo SM. Preoperative Assessment of Gastric carcinoma:Value of Two-Phase Dynamic CT with Mechanical IV Injection of Contrast Material.AJR,1994,163,69.
　　[6] 龚建平,高金保,周洁暇,等.CT诊断十二指肠病变的技术要点[J].中外医用放射技术,1996,126,80.
　　

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