腰椎间盘突出症并椎管狭窄症的手术治疗

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　　【摘要】 目的 探讨腰椎间盘突出症并椎管狭窄症的手术治疗措施。方法 回顾分析64例腰椎间盘突出症并椎管狭窄症患者的临床资料。结果 本组64例术后平均随访2年。优36例；良20例；可6例，差2例，优良率为875％。结论 临床医师应熟悉老年患者的病理及临床特点，早期行直腿抬高及床上腰背肌功能练习，促进患者康复。
　　【关键词】 腰椎间盘突出症；椎管狭窄症；手术作者单位：132021 吉林医药学院附属医院骨二科(杜星男 孙磊);北华大学药学院(张敏) 腰椎间盘突出症多见于青壮年，椎间盘组织局限性突入椎管，主要原因是由于椎间盘生理退变与外力相互作用，神经压迫出现症状，在老年人常常合并椎管狭窄。本院骨外科自2008年1月至2010年3月，治疗老年腰椎管狭窄症伴腰椎间盘突出症64例，取得满意效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　11 一般资料 全组患者64例，其中男41例，女23例，年龄42～66岁，平均524岁，全部患者均进行腰椎正侧片、CT、MRI检查2间隙椎闻盘突出8例。中央偏侧型30例，中央型突出26例，病程1～8年。所有患者均有腰背疼痛感，单纯下肢麻木8例，49例患者有伴间歇性跛行并有下肢抬高阳性；单纯下肢疼痛7例，肛门及周围感觉迟钝及大小便功能障碍5例，1 2例均伴有马尾神经受压体征。40例患者下肢肌力减弱。
　　12 方法 采用连续硬膜外麻醉，使用特制的脊柱用手术支架，取俯卧位，为了减少术中出血。我们患者使腹部悬空，根据术前2 mm层厚的OT片精确定位，术者用窄刃的骨膜剥离器分离黄韧带在椎板上下缘的附着部，开窗点尽量选在椎板间，尤其在剥离时应该特别注意骨膜剥离器应紧贴椎板的前内表面向上、下分离，然后用咬骨钳咬除上、下椎板各约1／3，这样可以形成一个可供操作的窗口。接下来暴露硬脊膜与神经根，术者切除黄韧带，对突出的椎间盘及狭窄因素同时进行处理。潜行扩大侧隐窝，用椎板钳咬除外侧的黄韧带及上关节突前内侧的1／3~1／2，向内分离硬膜及神经根，暴露突出的椎间盘。接着切开后纵韧带、纤维环，用髓核钳取出髓核组织。在手术过程中我们对外露的硬脊膜用脂肪片覆盖以减少粘连并起到保护作用。对正常的硬膜外脂肪予以保留，对椎体后缘暴露硬脊膜与神经根，对于骨质增生、骨突形成等可用骨刀祛除，对于患者马尾症状严重者，我们可去除棘突基底内板一部分，而对于神经根有压迫的，可用斜口咬骨钳及刮匙扩大侧隐窝下部及神经根出口，使神经根完全松弛。神经根上覆以脂肪片，留置乳胶管负压引流，探查减压彻底后，彻底止血，冲洗切口，早期行直腿抬高等功能锻炼。我们术后应用抗生素，
　　2 结果
　　按照Macnab疗效标准：优：疼痛消失，恢复正常工作，患者无运动功能受限；良：能正常工作和生活；患者偶有疼痛，可：可以做一般工作；患者疼痛有改善，差：表现为神经根受压，患者需进一步手术治疗。全部64例患者获得随访，随访时间2年，优36例；良20例；可6例，差2例。优良率为875％。
　　3 讨论
　　手术中应注意的问题:①操作要轻柔：术者在手术中操作一定要轻柔避免，避免过度牵拉，注意保护受压的神经根和马尾神经，以免患者术后出现神经水肿和麻痹。②彻底减压：老年人腰椎间盘突出症患者病程较长，神经根与突出物常有粘连，如不扩大术野，则很难分离粘连，彻底减压清除一切致压因素是保证手术获得优良效果的关键。腰椎间盘突出症合并椎管狭窄可达341％ ～656％［1］。手术减压和摘除髓核同等重要。术中特别注意切除的椎板边缘对硬脊膜造成的压迫，如果有压迹，一定要继续减压，达到充盈良好，彻底松弛。清除其他致压因素，甚至有加重损伤的危险，同时术后一般不参加体力劳动，老年人脊柱负荷日趋减少，行全椎板切除，减压彻底，对于侧隐窝狭窄的也要清除致压物，一定要扩大椎管冠状径，不留任何致压物。腰椎间盘突出症手术失败的重要原因之一是未注意到椎管狭窄［2］。③手术指征的选择：要根据患者病程的长短，对日常生活影响的程度，临床表现的轻重，个体对疼痛的耐受力，明确诊断以后是否需要手术治疗，我们不能只依靠辅助检查决定手术与否。患者对手术的耐受性以及患者以及患者家属的要求等做出决定。
　　我们在术前作全身系统检查。临床医师在手术前一定要明确诊断，因为老年患者多有慢性病等合并症，对伴有内科合并症的患者人要以对症治疗为主，手术尽可能选用硬膜外麻醉，使其在短期内能达到承受麻醉和手术的要求。手术中尽量减少用药量。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ Macnab I Negativ disc exploration： an analysis of the cause of nerve root involvement in sexty?eight patients J Bone Joint Surg，1971，53：891903.
　　［2］ 籍庆军腰椎间盘突出症治疗85例分析河北医药，2009，31：19251926.
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