呼吸科医师经鼻高流量湿化氧疗技术的临床教学
来源:用户上传
作者:
[摘要] 经鼻高流量湿化氧疗技术（HFNC）在呼吸科的应用具有重大意义，HFNC不同于传统氧疗技术，它有利于患者咳痰、保护气道。因此，临床医师学习HFNC很有必要，重视对临床医师HFNC的教学培养，能够促使HFNC的应用发挥更大的优势。而临床工作中，如何培养呼吸科医师HFNC技术成为呼吸科医师临床教学重点内容，该文结合查阅到的多个文献，分析HFNC的优势、临床教学的意义，并通过教学查房、学术交流、医患沟通等形式进行HFNC教学，为帮助呼吸科医师了解和掌握HFNC，更好地应用HFNC提供参考。
[关键词] 呼吸科医师;经鼻高流量湿化氧疗技术;临床教学;学术交流
[中图分类号] R-4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）06（c）-0161-03
Clinical Teaching of Nasal High-flow Humidified Oxygen Therapy Technique for Respiratory Physicians
ZHANG Jian
Department of Respiratory Medicine， Liuyang People's Hospital， Liuyang， Hunan Province， 410300 China
[Abstract] To The application of nasal high-flow humidified oxygen therapy（HFNC） in the respiratory department is of great significance. HFNC is different from traditional oxygen therapy technology， which is beneficial to patient’s sputum and protect the airway. Therefore， it is necessary for clinicians to learn HFNC， and attach importance to the teaching and training of clinicians HFNC， which can promote the application of HFNC to play a greater advantage. In clinical work， how to train the respiratory physician HFNC technology has become the key content of the clinical teaching of respiratory physicians. This article combines multiple literatures reviewed to analyze the advantages of HFNC， the significance of clinical teaching， and through teaching rounds， academic exchanges， medical HFNC teaching in the form of patient communication， etc.， provides a reference for helping respiratory physicians understand and master HFNC， and better use HFNC.
[Key words] Respiratory physician; Nasal high-flow humidified oxygen therapy technique; Clinical teaching; Academic exchange
氧疗是呼吸科常见的治疗方案，指对各类缺氧的治疗，通过给氧来消除缺氧引起的多种症状，挽救患者生命，比如低氧血症（PHO）、呼吸衰竭（RF）等。目前，临床上常见的给氧方法主要有普通3种和特殊的4种，包括鼻导管、鼻塞给氧，开式口罩，头罩给氧3种普通方式，控制性给氧、CPAP、机械呼吸给氧、高压氧4种特殊给氧方式[1]。不同的给氧方式用于不同的疾病治疗，随着氧疗技术的发展，一种基于普通经鼻给氧的新技术诞生，即经鼻高流量湿化氧疗技术（HFNC）的优势在于能够提供准确的吸氧浓度，可改善患者气道干燥不适感，提高氧疗舒适度。但由于HFNC的应用在国内还比较新颖，很多呼吸科医师对这项新技术还不够了解，因此在实际应用中还尚存很多问题[2]。因此，为加强和推广HFNC的应用，最关键在于加强呼吸科医师HFNC的临床教学，以提高其对HFNC的认识，并促进HFNC的应用发挥最佳效果。
1 HFNC的优势、临床教学的意义
HFNC最早在2014年开始在国内推广并应用，因其能为患者提供相对恒定的吸氧浓度，保证适宜的温度、并同时实现吸氧时对气道的湿化而受到广泛欢迎，因此在短短的时间内在临床中得以快速推广。与传统的氧疗、NPPV、CPAP、IPPV等给氧方式对比，HFNC的优势在于可通过输送高流速气体，帮助维持呼吸周期的持续正压，维持肺泡开放，促进呼气末肺泡复张，促进气血交换;同时，HFNC能为患者提供恒定、可控制的高速空氧混合气体，以冲刷患者残留在鼻腔的无效腔气体，以减少患者下次吸气时吸入CO2的量[3]。HFNC给氧时，保持吸入气体的温度在37℃左右、湿度在44 mg H2O/L左右，这种恒定、可控制的高流速空氧混合气体更符合正常情况下人体呼吸道的生理需求和变化，以提高患者吸氧时的舒适度。
实际上，HFNC与NPPV的原理有重叠相似之处，HFNC也是通过电动涡轮机驱动来形成高速气流，以仪器中的电磁阀来实现对流量的控制，但尽管NPPV也可加温、加湿，但NPPV主要通过鼻塞给氧，基本不需要人机配合，无需吸呼切换，同时无幽闭感，患者舒适度高。并且NPPV的重点在于保持恒温、恒湿并提供相对精确的FiO2，实现起到开放、减少死腔，改善通氣，因而对于轻中度的RF、轻度的ARDS、轻度的RSP或对传统氧疗或NPPV通气不耐受有很好的效果。中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组[4]推荐将HFNC作为急性I型RF、ARDS、有创通气撤机、外科术后撤机、II型RF等疾病的治疗手段。但由于其发展和应用实践较短，很多呼吸科临床医师都对该技术的了解不够，对其操作不熟悉，再加上目前HFNC尚无统一的适应证和禁忌证，因而在临床应用中受到较多限制。 因此，为加强HFNC在临床中的推广和应用，要求呼吸科医师了解HFNC的特点和作用，明确HFNC的优势，加强HFNC临床教学显得非常重要。要想加强临床医师对HFNC的了解，帮助呼吸科医护人员更好地了解和掌握HFNC，应当从临床医师的实际工作、学习中医多种形式进行HFNC教学[5]。
2 多种形式进行HFNC教学
2.1 教学查房教学
查房是医师了解患者病情、了解治疗方案执行情况、评价治疗效果的重要途径，也是医师工作的重要内容，因此通过教学查房的形式来进行HFNC教学是最直接，也是最有效的方式。以ARDS患者为例，ARDS是指因肺部原因导致呼吸窘迫、PHO、PHC等情况的病情，但由于这些病情难以通过常规氧疗来纠正，因此有指南推荐实施HFNC治疗，但由于患者不同阶段对呼吸支持的需求不同，HFNC也应根据患者不同需求予以对应的呼吸支持。根据ARDS的病理生理阶段不同，第一阶段肺损伤导致血流减少，血小板聚集并释放组胺、血清素等物质;第二阶段这些物质诱发炎症，损伤BCE，导致血管通透性增加;第三阶段，蛋白与体液外漏导致细胞间隙渗透压增加，导致肺水肿发生;第四阶段，由于肺泡内的血流减少，导致肺泡液体聚集，肺泡表面活性物质减少，伤害细胞再合成与适应的能力，此时肺泡塌陷，肺内气体交换障碍;第五阶段时，充足的氧气无法通过肺泡毛细血管膜，但CO2每次随着呼吸排出;第六阶段时，肺水肿加重，气体交换障碍越来越严重。因此，对于轻度的ARDS，应用HFNC可明显改善患者的情况;针对中度ARDS如果无明确的气管插管指征，可先应用HFNC 1 h后再次评估情况，若无改善再改为气管插管等治疗方式，而针对重度HFNC，则不建议使用HFNC[6]。
首先，制定查房时间、查房细则和查房人群，比如每周一组织经治医师、主管医师、主诊医师进行查房，要求呼吸科不了解HFNC的医师、新进医师参与查房。查房过程中，了解患者的病情严重程度、初步治疗方案、治疗成效，由参加查房的专家进行提问并点评，从专业的角度对患者目前的症状，氧合指数等指标、表现进行分析，评估患者应用HFNC的可行性、应用时机，预测其应用效果。在这一过程中，科室医护人员均能对HFNC的特点、作用有一定的认识，并且还能培养其观察病情变化、判断HFNC应用可行性的能力[7]。
2.2 学术会议交流
同样，学术交流也是医师们学习、交流相关知识、经验和成果的重要途径。尽管HFNC的推广和应用时间较短，但近年HFNC在国内的应用越来越广，因此国内有很多有经验、有能力的医师和医院在应用HFNC方面有很多值得学习的地方。因此，为促进呼吸科医师了解和学习HFNC，应当为医师们提供学术交流、外派学习等机会，以帮助其拓展知识面，提高自身对HFNC的了解和认知。当其学有所成时，要求其做好汇报和总结工作，回到科室后，准备学习成果，并组织科室相关人员进行简单的学习会议，与科室医务人员分享学习成功经验，共同讨论、共同进步。同时，每月开展科室定期培训和实操演练活动，培养医护人员对HFNC治疗、护理相关知识，加深科室医务人员对HFNC理念、技术的认识和掌握[8]。
同样以应用HFNC的ARDS为例，轻度患者应用效果较好，中度ARDS可先应用，观察情况后再考虑是否继续使用，但此时应当通过组织讨论会议，让大家踊跃提出意见，分析为何重度ARDS不宜使用HFNC，并以科室收治典型重度ARDS病例为例，预测应用HFNC治疗失败的因素：比如SAPS评分≥30分、多器官功能不全、血流动力学不稳定、意识状况改变、合并呼吸衰竭等原因。通过上述方式，既能培养科室临床医师们的HFNC知识，又能促使其积极思考，提高其分析病例、判断病例的能力[9]。
2.3 医患沟通教学
沟通是医疗工作中不可缺少的一部分，规范、有技巧的医患沟通既能提高患者对医疗服务的满意度，又能促进医师更详细地了解患者病情，为下一步治疗提供依据。在应用HFNC之前，医师应当正确地与患者沟通，让患者及其家属了解HFNC的应用目的、方法、预期效果、注意事项及可能发生的情况，获得患者及其家属的信任和统一，从而更好地实施和开展治疗。指导患者如何正确配合HFNC治疗，比如呼吸支持时应当闭嘴呼吸，佩戴假牙;因为要连续监测患者的意识状态、血气指标、呼吸频率等生命体征，以避免给氧过程中多种不良反应、并发症的发生，因此患者应当密切配合医护人员;加强巡视，随时观察患者情况一旦发现有机器报警、管道受压、皮肤损伤等情况。同时通过医患沟通，反馈HFNC治疗感受，并根据患者反馈适当调整HFNC治疗计划;也能便于医师了解HFNC在实际应用中会出现的情况及患者的感受，从而积累经验，深刻认识HFNC[10]。
3 展望
HFNC是近年来呼吸科氧疗的重要技术，在多种呼吸科疾病的治疗中发挥了重要作用，因其作用大、优势多，受到广泛关注。HFNC具有不同于传统氧疗的病理生理学特征，如呼气末正压效应、生理死腔冲刷效应、维持黏液纤毛清除系统功能等，在临床应用过程中，HFNC基本不需要人机配合，无需吸呼切换，有助于患者咳痰和气道保护，因而在重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征及其他I型呼吸衰竭疾病治疗中应用广泛。
由于HFNC的应用时间不长，呼吸科医师对HFNC的特点、优势、应用注意事项都还存在一定的不足之处。因此，该文认为在以后的医疗活动中，开展HFNC教学应当充分结合医疗工作日常，以教学查房形式进行HFNC教学;学术会议交流、学习和探讨，提升呼吸科医师HFNC知识和能力;同时通过医患沟通的方式了解HFNC的实施效果，积累医师经验，促使其对HFNC的应用可行性、时机、疗效评价有一个更深的认识。应充分阐明HFNC的作用及特点，提升医护人员及患者家属对HFNC的了解，利用教学查房等多种形式进行HFNC教学，使全科医师甚至其他科医师、患者及患者家属加强对HFNC的了解，获得同行、患者及家属等相关人员的认可和支持。
综上所述，HFNC在呼吸科的应用具有重大意义，重视对临床医师HFNC的教学培养，促使HFNC的应用发挥更大的优势。
[参考文献]
[1] 谢菲，蔡金玉，贾亦真，等.呼吸科医师经鼻高流量湿化氧疗技术的临床教学[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2019， 14（4）：348-350.
[2] 陈玉，魏兵，畅怡，等.CBL联合MDT教学模式在肺间质疾病教学中的应用[J].北京医学，2019，41（4）：337-338.
[3] 刘霖，龚娟妮，高莹卉.呼吸内科临床教学中使用PBL教学法的可行性探讨[J].中华保健医学杂志，2018，20（4）：344，346.
[4] 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会.成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2019，42（2）：83-91.
[5] 王聪慧.Mini-CEX在呼吸科住院医师规范化培训中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2018，16（20）：49-50.
[6] 王聪慧，詹少锋.PBL结合EBM教学法在呼吸科住院医师规范化培训教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（22）：36-38.
[7] 梁秀群，李健哲，陆翠林，等.呼吸科临床药师培养模式探索[J].中国医药导报，2018，15（13）：121-125.
[8] 蔡偉，张秀伟，文昱婷，等.PDCA循环联合微信平台在呼吸科住院医师规范化培训中的作用[J].中国继续医学教育，2017，9（33）：2-4.
[9] 周剑平，陈巍，项轶，等.纤维支气管镜系统教学法实践与分析[J].中国高等医学教育，2018（3）：78-79.
[10] 夏宇，胡昕，加孜那·托哈依.CBL教学法应用于呼吸内科规范化培训的实践与体会[J].四川解剖学杂志，2016，24（2）：72-74.
（收稿日期：2020-03-17）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/1/view-15312077.htm
