便秘从三焦论治探析
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作者:吴春丽 刘金平 韩英
【摘 要】 基于历代医家及现代研究对便秘的论治，文章从不同角度探讨便秘与三焦的关系，主要包括以下几个方面：中医古籍中关于部位之三焦、六腑之三焦与便秘关系的论述。三焦与便秘的发生部位密切相关，三焦气化失司是便秘的基本病机以及临床从三焦论治便秘的循证依据，进而阐释便秘的发生与上、中、下三焦各部功能失调密切相关，互为因果，相互影响，从三焦论治便秘体现了中医整体观和辨证论治的特色诊疗思路。
【关键词】 便秘;三焦;三焦气化
【中图分类号】R256.35 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）19-0014-02
便秘[1]是临床常见的消化系统疾病，一般是指排便困难，排便次数减少，粪质变硬或排便不畅。关于便秘的论治，历代医家多从脏腑论治、从气血津液论治、从浊毒瘀血论治，而这些其实都是影响了三焦的功能而致病的。便秘从三焦论治的最早论述首见于《诸病源候论》，《诸病源候论·大便病诸候》云：“大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚实，谓三焦不和，则冷热并结故也。”指出排便困难系五脏不调，三焦不和所致。
1 三焦与便秘的渊源
关于三焦的论述，自《内经》提出三焦的概念以来，争论颇多，《内经》中描述三焦其义有二：一是六腑之三焦，有名有形，具有特定形态和生理功能，主疏通水道和运行水液;一是部位之三焦，可作为人体上、中、下三个部位的划分，特指人体腹中的实体器官，有名无形，主通行诸气和运化水液。
古籍中记载了许多关于三焦便秘的论述，《素问·六节藏象论》云：“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者……能化糟粕，转味而出入者也。”指出三焦可传化糟粕，若三焦不利，糟粕不化，可发生便秘。《太平圣惠方》中亦云：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调……壅塞不通也。”也提出了便秘的原因主要责之于“三焦不和”。
肛门之所以能排泄糟粕，依赖于大肠对食物残渣的传导，但究其根本，是依赖于脏腑之气的推动，“魄门亦为五脏使”论述的就是这个道理，大便的排泄是受五脏功能制约的，便秘的发生与五脏六腑都有着密切的联系，而三焦作为水液代谢之通路，在这里起到了关键性的作用，三焦水道畅通，则下输津液以濡润大肠;反之，若三焦水道不通，则津液运行受阻，大肠失其濡润而发生便秘。
肺位于上焦，与大肠相表里，所以在生理病理上是相互影响的，若肺气肃降功能正常，大肠的传导功能亦正常，则大便通畅;若肺失肃降，津液不能下达，就会出现便秘。因此，大肠的润燥离不开肺的通调水道功能。正如《医经精义》论述大肠的传导，是肺气下达的作用，即肺气的清肃下降有助于糟粕的排泄，肺气对津液的输布关系着大肠的濡润。
脾胃同居中焦，主运化功能，脾与大肠传导的关系主要体现在以下两个方面：一是运化水谷以促进食物的消化吸收，运化水液以濡润大肠，运化水液功能障碍，大肠失其濡润，则成便秘;二是脾胃主司气机的升降，为气机升降之枢纽，脾胃升降有序以促进大肠传导，气机不畅，腑气不通，则成便秘。
肾居下焦，主液，开窍于二阴而司二便，提出了肾与大小便的关系，金元《兰室秘藏·大便结燥》云：“大便难者，取足少阴。夫肾主五液，津液润则大便如常。”二便之开阖皆由肾所主，肾气推动大肠之传导，肾阴濡润大肠之津液。
2 三焦与便秘的发生部位密切相关
《灵枢·营卫生会》曰：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”意思是说，下焦分别清浊，糟粕从回肠而下行，水液注于膀胱。总的来说就是饮食水谷经过脾胃的消化吸收之后，糟粕传入大肠，水液渗入膀胱，即糟粕传入大肠的过程中离不开“下焦分别清浊”的作用。《难经·三十一难》亦曰：“上焦者，在心下，当胃上口……中焦者，在胃中脘……下焦烂者，当膀胱上口……”由此描述可见，三焦包含了“胃上口、胃中脘、膀胱上口”等多个消化器官，并指出下焦与大便的形成与排泄最为密切相关，下焦当指大肠，主传化糟粕，所以从便秘的发病部位来看，三焦涵盖了便秘的所有发病部位，进一步印证了便秘当从三焦论治。
3 三焦气化失司是便秘的基本病机
三焦与气化的关系早在《内经》中已有阐述，后经过历代医家的论证，赵献可认识到小便的形成涉及了肺、脾、肾、三焦等多脏器的功能，并率先明确提出了“三焦气化”之说[2]。近代医家张锡纯经过多年考证，提出“人生之气化以三焦部位为纲”的理论，现“三焦气化”特指水液代谢的协调作用，又被大多数医者所认可。《济生方·大便》云“三焦气涩，运掉不得，于是乎奎结于肠胃之间，遂成五秘之患”，强调了三焦气涩是导致便秘的主要原因。
《伤寒论》第230条曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤[3]。”意思是说，柴胡汤证正邪交争，结于胁下，进而影响了津液代谢，故而出现大便干，服小柴胡汤后，胁下结消，三焦畅通，津液输布正常，汗出而病愈。可见中焦气机不畅，影响上焦肺的通调水道功能，导致肺失肃降，不能下降于大肠，大肠津枯而发便秘。此條文是对从三焦辨治便秘的经典诠释[4]。因此，脏腑功能失调导致三焦气化失司，进而影响肛门排泄糟粕的功能是便秘形成的重要因素。
《难经·三十一难》云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”三焦是水液代谢的通道，亦是一身气机运行的通道。故“三焦气化”不仅单指水液、津液的代谢，也是脏腑气血精津生成，转化和运行的通路，便秘的形成与气、血、津液亦有密切的关系[5-6]，宗气积于上焦，营气出于中焦，卫气出于下焦，正所谓“三焦出气”。由此可见营卫之气与三焦密切相关。如果三焦气机失调在先，则机体营卫失调，卫外不固则易受燥邪侵袭，营阴不足则致肠道失润，均可导致便秘。
4 从三焦论治便秘有证可循
近年来临床从三焦论治便秘的报道屡见不鲜，徐建华等[7]提出三焦气滞、脏腑失和是导致便秘的主要因素，运用三焦通畅汤治疗习惯性便秘30例，疗效显著。刘仍海等[8]运用通调三焦，升清降浊法治疗慢性便秘36例，疗效显著，总有效率高达89%。针对泻药性便秘患者，刘仍海[9]运用通调三焦法治疗30例患者，取得明显疗效，进一步证实三焦运化失常是导致便秘的病机。石文磊等[10]在“三焦辨证”理论指导下应用中药脐疗治疗老年慢性功能性便秘72例，结果显示，患者的便秘情况有显著的改善。贺平[11]教授在“三焦辨证”理论指导下，针对湿热壅滞型便秘，运用三仁汤加减治疗疗效显著。姜华等[12]选取73例湿热蕴结型功能性便秘患者，采用三仁汤通调三焦治疗便秘，效果显著。
综上所述，笔者认为，便秘的形成与三焦功能失司密不可分，从三焦论治便秘体现了中医辨证论治和整体观念的特色诊疗思路，为中医药防治便秘提供新的研究思路。
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（收稿日期：2020-05-15 编辑：程鹏飞）
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