清热通络法治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎临床研究
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摘要：目的 对清热通络法治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎进行多中心推广研究，评价其疗效和安全性。方法 对纳入的808例湿热蕴结型急性痛风性关节炎患者予内服竹叶石膏汤（150 mL/次，每日3次）、外用痛风贴（1贴/次，1日1次）治疗，治疗1周。结果 治疗后患者中医证候、关节疼痛（VAS）、关节肿胀、活动受限、患者全身总体情况以及ESR、CRP实验室指标均优于治疗前（P<0.001），无明显不良反应和毒副作用出现。结论 清热通络法是治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎的一种安全有效方法，值得广泛推广应用和进一步研究。
关键词：痛风性关节炎;中医药;内外兼治
中图分类号：R684.3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）03-0011-04
痛风（gout）是长期体内嘌呤代谢障碍，血尿酸增高，尿酸盐结晶在体内沉积引起组织损伤的一组疾病。近年来，随着饮食结构和生活习惯的改变，运动减少，痛风发病率呈明显上升趋势[1]，呈现越来越趋于年轻化，痛风已成为临床常见病、多发病。若不积极诊治，痛风进一步发展会导致痛风石沉积、关节畸形、肾脏损害，严重影响患者生活质量，给患者带来沉重的经济负担。因此痛风的防治已刻不容缓。
中医学基于痛风病因病机，从辨证论治出发，在治疗痛风性关节炎方面有较好的疗效。云南省已故名中医吴生元教授除了应用姜、附、桂等温阳药物治疗风湿病方面独树一帜外，在痛风性关节治疗上也颇有建树。吴老认为湿热痹阻经络、气血运行不畅是急性痛风性关节炎的主要病机，提出“清热通络”法治疗该病，总结出治疗急性痛风性关节炎的内服良方-竹叶石膏汤、外用有效制剂-痛风贴。该疗法标本兼治，体现了中医的辨证论治思想，使治疗更具灵活性、个体化，具有较好的临床疗效和安全性[2-4]。现为进一步评价其疗效和安全性，将清热通络法治疗湿热蕴结型急性痛风性关节炎进行临床推广应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 808例病例均来源于大理州中医院、西双版纳州傣医院、普洱市中医院等34家地州、县市级中医医院于2015年9月—2017年9月期间诊治的急性痛风性关节炎患者。其中男性736例，女性72例，男女比例約为10：1，平均年龄52.74±14.23岁。
1.2 诊断标准
1.2.1 西医诊断标准 参照1977年美国风湿病学会制定的急性痛风关节炎分类标准。
1.2.2 中医证候诊断标准 参照1995年中华人民共和国卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》及1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》。根据其症状、舌脉辨证符合湿热蕴结证。
1.3 纳入标准 ①西医诊断符合西医急性痛风性关节炎诊断标准;②中医证侯诊断符合中医湿热蕴结证辨证标准;③病程在48 h以内;④年龄在18～70岁之间，性别不限;⑤签署知情同意书。
1.4 排除标准 ①继发性痛风;②合并晚期畸形、残疾、丧失劳动力者;③妊娠期、哺乳期妇女、精神或法律上的残疾患者;④有严重心、脑、肝、肾等并发症或合并其它严重原发疾病;⑤关节炎发作部位有破溃者;⑥对膏药过敏者。
1.5 治疗方法
1.5.1 基础治疗 ①急性期卧床休息，避免过度劳累、受冷、关节损伤等诱发因素。②大量饮水，每日饮水约1500 mL。③服用碳酸氢钠片（小苏打片）1.0 g，每日3次。
1.5.2 用药方法 （1）内治法：竹叶石膏基本方：淡竹叶15 g，生石膏30 g，法半夏15 g，南沙参30 g，土茯苓15 g，薏苡仁15 g，知母15 g，麦冬15 g，川芎15 g，海风藤10 g，海桐皮10 g，独活15 g，怀牛膝15 g，透骨草10 g。随症加减：热甚者：加连翘15 g，山慈菇15 g。阴伤甚者：加生地15 g，玄参15 g。肿痛甚者：加乳香10 g，乌梢蛇10 g。上肢痛甚者：加羌活15 g，姜黄15 g。纳少，腹满、便溏者：加石菖蒲10 g，白豆蔻10 g。用法：中药1日1剂，加入700 mL饮用水，浸泡30 min，文火煎煮40 min，煎2次合汁450 mL，分3次餐后服。（2）外治法：痛风贴贴患处（贴4～6 h∕d），1日1次。疗程为1周。
1.6 观察指标
1.6.1 疗效性指标 （1）关节疼痛（患者和医师评价）、总体健康、关节肿胀、关节活动受限、舌脉等相关症状及体征。（2）实验室指标：血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等。
1.6.2 安全性指标 （1）实验室检查指标：肝肾功能、血常规。（2）不良反应：记录研究过程中出现的不良反应，根据安全性评价标准进行判断其安全性。
1.7 疗效评价
1.7.1 关节疼痛评分：患者治疗前后使用采用10cm目视模拟标尺法（VAS）评价疼痛程度，由医生将标尺换成积分。0分：0级;2分：1～3级;4分：4～6级6分：7～10级
1.7.2 关节肿胀评分：0分：关节无肿胀或肿胀消失;2分：皮肤发红，纹理变浅;4分：皮肤发红，纹理基本消失，骨标志不明显;6分：皮肤暗红，纹理完全消失，肿胀高出骨突，骨标志消失。
1.7.3 关节活动受限评分：0分：关节活动正常;2分：关节活动受限，仍可正常活动;4分：关节活动明显受限，不能从事一般活动;6分：关节活动严重受限，生活不能自理。
1.7.4 中医证候评分：关节疼痛、关节肿胀、关节活动受限分别按0、2、4、6计分;关节压痛按0、1、2、3计分;发热、口渴、心烦不安、小便黄按0、1计分。 1.8 统计学方法 统计分析采用SPSS23.0统计分析软件包。数据区分正态分布和非正态分布后采用恰当的统计学分析方法和统计学描述。以P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01表示差异显著，计量资料采用均数±标准差进行统计描述。
2 结果
2.1 VAS评分比较 VAS评分治疗前后比较，差异均有显著性意义（P<0.001），显著缓解急性痛风性关节炎的关节疼痛，改善患者生活质量。见表1。
2.2 关节疼痛、关节肿胀、活动受限、中医证候比较 经治疗后，患者的关节肿胀、疼痛明显缓解（P<0.001），关节功能活动改善（P<0.001），中医证候积分较治疗前明显下降（P<0.001）。见表2。
2.3 实验室指标比较 在808例痛风患者中有734例治疗前后给予ESR、CRP检验，治疗前后比较，差异有显著性意义（P<0.001）。见表3。
2.4 安全性评价 在整个推广应用过程中，808例患者中734例肝肾功能、血常规推广前后的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。1例患者外用痛风贴后出现皮疹，瘙痒，予以规范贴敷时间和对症处理，症状消失，继续完成推广应用。
3 小结
中医学将痛风性关节炎的中医病名归属经历了“历节、白虎历节、风痹、痛痹”的过程演变，并对痛风病形成的病因病机进行阐释。朱丹溪最早提出“痛风”病名，其所著《格致余论·痛风论》中指出：“痛风者，四肢百节走痛，方書谓之白虎历节风证是也……。”痛风之名沿用至今，但中医痛风和西医痛风不能完全等同。
吴生元教授根据中医理论指导，结合其长期临床实践，认为痛风性关节炎发病病因主要责之于先天禀赋不足，加之过食肥甘厚腻、或长期嗜酒，以致痰湿或湿热内生;或外感风寒湿邪郁久化热，或外感湿热邪气，导致湿热蕴结，下注于肢体关节经络，痹阻经脉，气血壅滞不畅[2]。由此可见，湿热蕴结、痹阻经络气血是急性痛风性关节炎发病的主要病机，提出以“清热通络”法为基本治则。针对痛风的病因病机及发病特点，进行“杂合以治”治疗急性痛风性关节炎[5]，内服竹叶石膏汤清热除湿、活血活络而除痹阻，外用痛风贴作用于发病部位，直达病所以清热解毒、消肿止痛，由内及外，内外合一共治痛风，比起单一的内治法或外治法效更佳，最大程度综合了中医药内外治法优势和特色。
竹叶石膏汤出自《伤寒论》，原方由淡竹叶、生石膏等7味药组成。吴生元教授根据临床实践，在原方基础上易人参为南沙参，以防止燥湿伤阴，同时去粳米，加海桐皮、海风藤、怀牛膝、川芎、知母、透骨草、土茯苓、薏苡仁，使全方具有清热利湿、通络止痛之效。痛风贴则是根据吴生元教授外治痛风性关节炎经验方研制而成，由黄柏、苦参、桃仁等中药组成，具有清热解毒、除湿祛痰、消肿止痛功效。内外兼治，殊途同归，共奏清热除湿、通络止痛之功效。
本研究结果表明，清热通络法治疗湿热蕴结型痛风性关节炎后，患者关节肿痛明显缓解，关节功能活动明显好转，炎症指标ESR、CRP明显降低，减轻痛风急性期关节炎症，改善患者全身情况，提高患者生活质量，具有较好临床疗效。且未发现明显毒副作用，值得更广泛的运用推广。
（致谢：衷心感谢大理州中医院、昭通市中医院、西双版纳州傣医院、德宏州中医院、开远市中医院、个旧市中医院、普洱市中医院、宣威市中医院等34家医院的参研人员对本项目的大力支持和帮助！）
参考文献：
[1]戴生明，韩星海，范仰钢，等.上海市杨浦区痛风的流行病学调查[J].临床内科诊治，2002，19（4）：53.
[2]刘路明，彭江云，马进，等.痛风贴治疗急性痛风性关节炎的临床研究[J].云南中医学院学报，2005，28（1）：55-57.
[3]刘路明，彭江云，马进，等.痛风贴抗炎镇痛作用的实验研究[J].云南中医中药杂志，2005，26（1）：29-30.
[4]李兆福，彭江云，刘路明，等.痛风贴皮肤用药毒性实验[J].光明中医，2009，24（1）：19-20.
[5]狄朋桃，李兆福，刘维超，等.吴生元教授杂合以治用于急性痛风性关节炎经验[J].四川中医，2016，34（6）：12-13.
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