慢性心衰的中医药治疗进展

来源:用户上传      作者: 许鹏

　　关键词：慢性心衰；充血性；中医治疗进展
　　中图分类号：R541.6
　　文献标识码：A
　　文章编号：1007-2349（2012）03-0067-03
　　
　　慢性心衰（ChronicheartFailure，CHF）是由于初始心肌损伤（心肌梗死、心脏负荷过重、炎症等）引起的心肌结构和功能变化，最终导致的心室泵血功能的低下，是各种心脏疾病的终末阶段和严重阶段。属中医学惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮等范畴。慢性心衰发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，治疗棘手，西药治疗虽取得了一定效果，但毒副作用明显，临床应用受到很大限制。近年来，随着中医药工作者的不懈努力，中医药治疗心力衰竭已取得了丰硕的成果。在增强疗效，缓解症状，改善患者的生活质量，延长寿命，避免不良反应等方面显示了较大的优势。现将中医药近年来对慢性心力衰竭的认识及治疗进展综述如下。
　　1病因病机
　　现代中医医家在深入研究中医古籍的基础上，结合临床实践，对CHF的病因病机进行了全面而系统探讨。大多数研究认为本病以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标，属本虚标实，虚实夹杂之证。张艳［1～2］教授认为心力衰竭属本虚标实之证，本虚以心气虚为主，标实则以心血瘀阻、痰饮内停为主，气虚进一步发展可为心阳虚，“有一分阳气便有一分生气”，“瘀血乃一身之大敌”，故提出益气活血法治疗慢性心衰。马金等［3］认为CHF初期多为气虚血瘀，心脏的正常搏动依赖于心气的推动，气行则血行，心气不足，推动无力，则血行不畅，瘀血内生，心脉瘀阻，此期以气虚血瘀为标。中期多属气阴两虚兼血脉瘀阻证，治疗当以益气养阴、活血通络为主，末期多属心阳虚水泛证，治疗当以益气温阳、通经利水为主。赵锡武［4］认为：心藏神而舍脉，脉为血之府而诸血皆属于心，血液之流行有恒一之方向，逆流则为病，若心阳旺盛，心血充盈，则血行流畅，否则血运失常回流障碍，血流瘀积，造成肿胀及腹水，此即“血不利则为水”。朱明军［5］教授认为，本病病位在心，与肺脾肝肾密切相关；病理性质为本虚标实，以气虚或阳虚或气阴两虚为本，瘀血、痰饮、水停为标。气虚运血无力，阳虚气化不利，而出现瘀血、痰饮、水停等标实之候。在心衰发展过程中，心气亏虚是病理基础，血脉瘀滞是中心病理环节，常常兼有不同程度的水邪为患。
　　2专方专药
　　孙漫原等［6］观察瓜蒌薤白半夏汤配合西药治疗CHF34例，疗效满意，建议对CHF属痰浊壅塞、胸阳瘀阻证可以适用。杨彩丽等［7］观察益气养心通脉汤联合西药治疗老年CHF36例显示，治疗组总有效率为94%，与对照组总有效率83%相比有显著性差异（P<0.05），有效的改善心力衰竭患者的心功能，缓解了临床症状，明显提高了左室射血分数，改善了左心舒缩功能，提高了患者生活质量，降低了复发再住院率，治疗过程安全可靠，未发现不良反应和毒副作用。李艳艳等［8］研究益气强心法对慢性充血性心力衰竭患者心功能的影响，将治疗组38例与对照组38例对照观察，对照组予常规西药，治疗组在对照组常规西药治疗基础上加用益气强心煎剂，结果治疗组38例，显效19例，有效16例，无效3例，总有效率为92.1%。对照组38例，显效14例，有效15例，无效9例，总有效率为76.3%。2组总有效率比较有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效优于对照组。刘吉祥等［9］选择慢性心衰患者100例，随机分为西药加温阳复脉汤组（治疗组）和单纯西药常规治疗组（对照组）。疗程为2个月，治疗前后均观察患者症状及检测心脏B超。结果2组患者用药2个月后，症状及心脏B超左室射血分数（LVEF）、左室收缩末容积指数（LVESVI）、左室舒张末容积指数（LVEDVI）均有所改善，治疗组总有效率达98%；对照组总有效率达82%。2组比较差异有显著性意义（P<0.05），中西医结合治疗CHF能提高治愈率、减少复发率。刘刚［10］通过对用炙甘草汤治疗35例慢性房颤合并慢性心衰的患者进行回顾性分析，结果：显效l例，有效25例，无效9例，恶化0例。总有效率为74.3％。表明炙甘草汤对慢性房颤合并CHF患者，除了可使其心悸症状减轻外，对心脏功能的改善也有较好的作用。
　　3中成药治疗
　　近年来应用中成药治疗也取得了很好的疗效，罗仙亮等［11］观察步长稳心颗粒治疗CHF合并室性早搏46例，研究显示步长稳心颗粒对充血性心力衰竭合并室性早搏具有较好的近期和远期疗效，且无明显副作用，虽疗效稍差于胺碘酮，但临床应用安全性较高，尤其适用于心力衰竭合并缓慢心室率者。韩敏等［12］观察益心舒胶囊治疗CHF，在常规抗心力衰竭治疗基础上加用益心舒胶囊，每次3粒，每日3次口服，对照组只给常规抗心力衰竭治疗，2组均用药3个月，结果发现益心舒胶囊治疗CHF在LVEF、6min步行距离方面有效率明显高于对照组，在西药治疗基础上，辅以益心舒胶囊具有良好的应用前景。王士凯等［13］通过检测钠尿肽（BNP）及心功能，评价麝香保心丸在CHF中的治疗效果。方法选择慢性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级（NYHA）患者71例，检测BNP及心功能，分为麝香保心丸治疗组（A组）37例（麝香保心丸、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛）和对照组（B组）34例（血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛），接受抗心力衰竭治疗4个月后，重复检测BNP及心功能。结果心衰有效治疗后，2组BNP均有显著下降（P<0.01），其中A组下降率较B组显著（P<0.05）；心功能改善也有显著性差异。结论为麝香保心丸在CHF的治疗中，疗效肯定，可作为CHF的长期治疗药物之一。代国方等［14］观察强心颗粒治疗CHF的临床疗效。方法：将79例CHF患者随机分为治疗组（49例）与对照组（30例）。2组均予西医常规治疗，治疗组加用强心颗粒。疗程3个月，观察临床疗效、心电图。结果：治疗组心电图心肌缺血疗效有增高趋势，临床疗效方面优于对照组（P<0.05）。结论：强心颗粒治疗CHF疗效显著，明显提高CHF患者的生活质量。
　　4中药注射剂治疗
　　许多中药注射液对CHF都有很好的疗效，陈克和［15］观察生脉注射液治疗CHF的36例的疗效分析，取得了满意的疗效，治疗组36例中显效12例，有效19例，无效5例，总有效率为86.1%。认为该药确有改善心力衰竭症状，提高生活质量的效果，未见不良反应。夏清德等［16］观察单硝酸异山梨酯联合生脉注射液与门冬氨酸钾镁治疗CHF72例，结果显效39例，有效26例，无效7例，总有效率为90.27%，且未见明显不良反应。郑东升等［17］观察观察川芎嗪注射液联合参麦注射液治疗糖尿病性冠心病心力衰竭的近期疗效。方法：将120例糖尿病性冠心病心力衰竭患者心功能Ⅲ级～Ⅳ级者按数字表法随机分为2组。对照组（60例）采用常规治疗，治疗组（60例）应用川芎嗪注射液100mg联合参麦注射液60mL静脉输注，每日1次，15d为1个疗程.观察用药前后心率（HR）、心排血量（CO）、LVEF和左室舒张末期压力（LVEDP）等心功能参数及心功能分级、临床症状和体征的变化，并观察2组药物不良反应等。结果治疗组总有效率达93.3%，优于对照组的75.0%（P<0.01）；2组治疗后LVEF、LVEDP均明显改善，治疗组药物不良反应比对照组少，无心脏毒性反应，但临床显效病例起效时间比对照组长。结论：川芎嗪注射液联合参麦注射液治疗糖尿病性冠心病心力衰竭近期疗效显著，无明显不良反应，对严重的心力衰竭患者初期可加用小剂量洋地黄制剂，可缩短起效时间，增强疗效。华新宇等［18］观察三七总皂苷治疗CHF的疗效观察，结果：治疗组４０例，临床治愈２例，显效17例，有效18例，无效3例，愈显率为47.5%，对照组２０例，临床治愈０例，显效４例，有效１３例，无效３例，愈显率为２０％，治疗组愈显率优于对照组（P＜0.05）。2组在治疗过程中未见明显不良反应。研究显示，三七总皂苷配合西药常规治疗心衰，不仅可以有效地改善患者的心功能和临床症状，还可以改善患者的６min步行距离，６ｍｉｎ步行试验不但能评定患者的运动耐力，而且可预测患者预后，因此三七总皂苷可以更有效地降低患者的再次住院率而提高生存质量。

　　5实验研究
　　赵淑明等［19］探讨葶苈生脉方治疗压力超负荷致CHF大鼠的作用机理。方法：采用腹主动脉缩窄法建立CHF大鼠模型，随机分为假手术组、模型组、葶苈生脉方高剂量组（简称高剂量组）、葶苈生脉方低剂量组（简称低剂量组）、心宝丸对照组（简称心宝丸组），各组给予相应处理因素4周后，采用放免法检测血清肿瘤坏死因子-α（TNF―α）、白细胞介素-6（IL-6），Motic6.0图象分析系统分析心肌胶原各积分数（CVF）。结果：模型组与假手术组比较TNF-α、IL-6表达显著增强（P<0.01），CVF明显升高；各治疗组与模型组比较，TNF-α、IL-6表达显著减弱（P<0.01），CVF明显降低，其中高剂量组明显低于低剂量组和心宝丸组（P>0.01）。结论：葶苈生脉方可能通过抑制炎性细胞因子的表达，调节心肌胶原代谢，从而阻止或逆转心室重构，改善心功能，达到治疗CHF的目的。姚成增等［20］观察坎离颗粒对腹主动脉缩窄致CHF大鼠膈肌疲劳速率的影响。方法：以腹主动脉缩窄致CHF大鼠为研究对象，对其膈肌疲劳速率进行观测，并以坎离颗粒生药12g/kg每日1次灌胃干预8个疗程，同时以开搏通3.375mg/kg，每日1次灌胃作为对照。结果：腹主动脉缩窄致CHF大鼠存在单位面积骨骼肌承受力的减少及膈肌疲劳速率的增加：开搏通、坎离颗粒预防给药能改善上述病理变化，并观察到坎离颗粒作用优于开搏通。结论：坎离颗粒在改善腹主动脉缩窄致CHF大鼠心功能的同时还能有效增加实验动物膈肌肌条的抗疲劳程度，对骨骼肌功能的改善起有益作用。方海雁等［21］观察苓桂术甘汤对CHF竭大鼠血管紧张素Ⅱ、内皮素-1及TNF-α、白细胞介素-1β（IL-1B）的影响。方法：采用冠状动脉结扎法复制CHF大鼠模型，于模型复制后第7周将大鼠随机分成模型组，卡托普利组，苓桂术甘汤小（4.29g/kg）、中（21.45g/kg）、大（42.90g/kg）剂量组，另设假术组，分别灌胃给药，连续给药4周后，腹主动脉采血，采用放射免疫法测定各组大鼠血清AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平。结果：苓桂术甘汤小、中、大剂量组与卡托普利组AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平显著下降，与模型组比较，差异具有显著性（P<0.01）；苓桂术甘汤大剂量组TNF-α、IL-1β水平显著低于卡托普利组（P<0.05）。结论：苓桂术甘汤能明显降低CHF大鼠血清AngⅡ、ET-1、TNF-α和IL-1β水平，该方阻抑CHF大鼠心室重构，改善CHF大鼠心脏舒缩性能作用与其抑制神经内分泌及细胞因子过度表达密切相关。张金兰等［22］通过观察人参强心滴丸对CHF大鼠血浆内皮素-1（ET-1）、降钙素基因相关肽（CGRP）含量的影响，探讨其治疗CHF的作用机制。方法：采用主动脉缩窄法复制CHF大鼠模型，随机分为假手术组、模型对照组、人参强心滴丸高、低剂量组和阳性药心宝丸对照组。测定大鼠血浆ET-1、CGRP的含量。结果：与假手术组比较，模型组大鼠血浆ET-1含量明显升高（P<0.01），血浆CGRP含量显著降低（P<0.01）。与模型组比较，各治疗组均能降低ET-1含量，升高CGRP含量（P<0.01）。结论：人参强心滴丸通过调节CHF大鼠ET-1和CGRP的分泌和释放以达到抗CHF的作用。
　　6问题与展望
　　中医药治疗CHF研究取得了丰硕的成果，尤其是在控制症状、改善心功能、降低病死率等方面，疗效显著。然而，目前中医对心力衰竭的诊断标准、辨证分型、药物治疗疗效评价等缺乏客观的、量化的、统一的标准，不利于科研和药物评价；大多数研究未按照严格的科研设计制定治疗，缺乏严格的随机双盲对照；临床研究样本量小，可重复性差。因此，今后努力的方向是大规模、多中心、随机、对照的临床研究，运用循证医学理论，真正促进中医学发展。其次，对中医药治疗本病的机理研究仍处于较低水平，多集中于神经内分泌以及血流动力学方面，对心肌超微结构、心肌细胞凋亡等分子水平的研究明显不足。今后还需加强中医对心衰治疗标准化、客观化、规范化的研究，充分发挥中医的优势以推动中医药现代化的进程。
　　
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